Лечебная физкультура при ампутации конечностей. Лфк после ампутации нижней конечности Диагностирование и лечебная тактика

Исходное положение - лежа на спине

1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10-12 раз).

2. Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3-5 раз).

3. Переход в положение сидя с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ноги (3-4 раза).

4. Имитация ногами езды на велосипеде.

Исходное положение – сидя на полу

5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3-6 раз).

6. Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6-8 раз).

7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5-8 раз).

8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4-6 раз).

9. Поднимание ног.

Исходное положение – лежа на животе

10. Сгибание ног в коленных суставах (6-8 раз).

11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4-8 раз).

12. Руки в стороны (вперед) – разгибание туловища (4-6 раз). Исходное положение – стоя (держась за стул или спинку кровати).

13. Приседание (4-6 раз).

14. Подъем на носок и перекат на пятку (6-8 раз).

15. Отведение культи назад (6-8 раз).

16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положением рук.

Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором – осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.

При снабжениипротезами верхней конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в моменты напряжения мышц.

После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней или средней трети применяютсяреконструктивные операции. Приампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей, в результате чего возможна частичная компенсация функции пальцев. Приампутации кисти и предплечья расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух «пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличие от протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря чему значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Пооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработказахвата за счет сведения и разведения новообразованых пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.

Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении заживления раны массаж назначают на 7-10-й день после операции.

Методика массажа. В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используются приемы плоскостного и охватывающего поглаживания, растирания концами пальцев, штрихования, пиления. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. После заживления раны и удаления операционных швов массируется культя для подготовки ее опорной функции к протезированию. Дифференцирование применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации в области бедра – приводящие мышцы и разгибатели бедра; при ампутации в области голени – икроножную мышцу; при ампутации в области плеча – дельтовидную мышцу и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного разминания. Для развития опороспособности культи в области дистального конуса используется вибрация - поколачивание, рубление, стегание.

При стойких миогенных контрактурах применяются сильные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Продолжительность процедуры – 10-20 мин, ежедневно или через день (курс – 20-25 процедур). При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ – массаж и механомассаж. При постоянном пользовании протезом больным в период санаторного лечения назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации.

Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные боли – послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5-8 биодоз (всего 8-10 облучений); диадинамические токи в области культи (10-12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина, озокерита, грязи на область культи; общие ванны: жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные.

После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10-12 мин ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата, УФО. Через 2-3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры.

Описание работы

В первом веке н. э. Цельс предлагал проводить ампутацию конечности в пределах здоровых тканей, опиливать кость выше мягких тканей, а сосуды
перевязывать с целью остановки кровотечения лигатурой.
Однако работы Цельса не были замечены современниками. Эти предложения Цельса стали использовать только в 16 веке. В частности лигатуру для перевязки сосудов возродил Амбруаз Парэ.
С этого времени ампутации усечения конечности стали интенсивно
развиваться и совершенствоваться.

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….....3
ГЛАВА 1. Понятие об ампутации………………………..…………………….......5
1.1.Этиология и патогенез ампутаций...................................……..…………….....5
1.2 Клинические проявления травмы……….………………… ………................11
ГЛАВА 2. Лечебная физическая культура в комплексном лечении больных с ампутацией конечностей…………...…………………………………………........14
2.1. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения средств лечебной физической культуры........………..………………………….……........14
2.2. Задачи и основы методики лечебной физической культуры........................ 15
2.3 Особенности методики после ампутации верхних и нижних конечностей...17
2.4 Учет эффективности лечебной физической культуры....................................22
Выводы…………………………………………………………..…………….....29
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……….…………..………... .. 31

Файлы: 1 файл

Рис. 7 Обучение пользованию протезом после ампутации нижней конечности

При ампутации верхних конечностей в остром послеоперационном периоде (первый период) занятия лечебной физической культурой начинают через несколько часов после операции. В занятия включают общегигиенические упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций (по механизму моторно-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов), упражнения, способствующие формированию компенсаций бытовых движений (повороты на бок, переходы в положении сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной верхней конечностью). Все эти упражнения в сочетании с ходьбой уменьшают нарушения гомеостазиса и содействуют борьбе с гиподинамией. Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными (выраженность влияния механической, ожоговой или электротравмы и оперативного вмешательства, осложнения в послеоперационном периоде и т. п.).

2.4 Учет эффективности лечебной физической культуры

С З-4-го дня включаются напряжения и расслабления мышц сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. Они способствуют уменьшению послеоперационного отека культи, профилактике формирования контрактур и атрофии мышц. С 5-6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой.

Лечебная физическая культура в период с момента снятия швов до пользования учебно-тренинроаочным протезом (второй период) должна обеспечить: максимальную подвижность во всех сохранившихся суставах усеченной конечности; коррекцию формирующихся дефектов осанки повышение силы мышц, осуществляющих движения культей и движения во всех суставах ампутированной конечности; подготовку кожи культи и выше расположенных сегментов конечности и туловища к механическим воздействиям гильзы, креплений и тяг протеза; нормализацию мышечно-суставной, тактильной, температурной и других видов чувствительности на усеченной конечности, совершенствование координации движений и активного расслабления мышц ампутированной конечности и туловища; расширение двигательных компенсаций, обеспечивающих самообслуживание; формирование свободной походки.

После снятия швов обучают захватыванию различных предметов культей. Целесообразно уже в это время пользоваться рабочими приспособлениями в виде различных манжет, фиксаторов. Формирование двигательных компенсаций значительно облегчает уход за больным и благоприятно влияет на состояние его психики.

В третьем периоде в зависимости от конструкции протеза физические упражнения используются в следующих целях:

При тяговых протезах в протезах с пневмоприводом - целях укрепления мышц и совершенствования мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом;

При протезах с миотоническим в биоэлектрическим управлением - в целях обучения изолированным и дозированным по интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом;

При протезах, в которых одновременно используется несколько источников энергии (сочетание тяговых и биоэлектрических, тяговых и миотонических, тяговых и с пневмоприводом и т. д.), - с целью решения перечисленных задач в комплексе.

После ампутации верхних конечностей в третьем периоде, прежде всего, учат надевать протез. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно. При односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки. При двусторонних ампутациях протезы надевают сначала на более длинную культю, затем на более короткую, либо одновременно. Снимать протезы можно любым наиболее удобным для больного способом.

При надетом протезе последовательно осваиваются: «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев, сгибание и разгибание в локтевом суставе, простейшие движения в сохранившихся суставах в сочетании с выполняемыми протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи, одевания); сравнительно сложные двигательные действия, в том числе игрового характера (рис. 8). В занятия включают упражнения второго периода, усложняя их и увеличивая нагрузку. Характер движения зависит от характера ампутации и используемого протеза. Например, протезы после вычленения ампутации плеча допускают следующие движения: а) сгибание в локтевом шарнире, б) фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания, в) «раскрытие» пальцев, г) вращение кисти, д) вращение плеча. В протезах предплечья возможны «раскрытие» пальцев и пассивная ротация кисти.

Рис. 8 Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей

Обучать движениям при двух протезах можно как раздельно, так и вместе. Вначале целесообразно научить брать и удерживать предметы, стоя, затем сидя (предметы располагают вначале на краю стола, затем ближе к середине стола), позже - формировать навыки в еде, письме, раскрашивании, черчении, рисовании. При снабжении инвалидов не только протезами, но и рабочими приспособлениями (манжетками, крючками, фиксаторами) формируются двигательные компенсации бытовых движений (еда, закрывание и открывание дверей, задвижек, замков) и сложных двигательных актов (письмо, черчение, рисование) (рис.9).

Рис. 9 Типовые упражнения во втором периоде после ампутации верхних конечностей

В обучении пользованию протезом верхней конечности необходимо соблюдать следующую последовательность: движения в проксимальных «суставах» (шарнирных соединениях протезов), затем в дистальных. Например: поднимание рук в стороны, вперед, поднесение кисти ко рту, отведение за голову, «раскрытие» кисти, удержание ложки, вилки, карандаша, других предметов перенос их, письмо, рисование, подбрасывание и ловля мяча, перестановка шахматных фигур.

Реконструктивные оперативные вмешательства при ампутациях верхних конечностей (углубление подмышечной впадины, удлинение короткой культи плеча и т. п.) обеспечивают возможность лучшего протезирования и более совершенного последующего овладения протезом или позволяют обходиться без протезов, например, после расщепления культи предплечья по Крукенбергу (рис. 10), фалангизации первой пястной кости (рис. 11). Лечебная физическая культура в предоперационном периоде способствует функциональному наилучшему вмешательству, а в послеоперационном периоде - скорейшему формированию культи в более совершенных двигательных компенсаций.

Следует отметить, что образование навыка пользования протезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии: первая характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов; во второй в результате многократных повторений упражнений движения становятся боле координированными, менее скованными, навык стабилизируется; в третьей - движения автоматизируются. При обучении пользованию протезами особого внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдается большое число ненужных, лишних движений, которые в стадии стабилизации закрепляются и в дальнейшем исправляются с большим трудом.

Рис. 10 Типовые упражнения после расщепления предплечья по Крукенбергу

Рис. 11 Типовые упражнения после фалангизации первой пястной кости

В занятиях с больными после ампутации конечностей наряду с общеизвестным гимнастическим инвентарем (набивными мячами, баскетбольными, волейбольными и теннисными мячами, гимнастическими палками, стенкой, скамейками и т. д.) необходимо использовать специальное оборудование: козелки, переносные барьеры, костыли, простые и раздвижные трости, трости-динамометры, приспособления и приборы для развития «опорности» культей, силы, выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации движений, профилактики контрактур. В кабинете лечебной физической культуры должны быть измерительные приборы для контроля за изменением уровня развития двигательных качеств в процессе занятий, большие зеркала, установленные на противоположных стенах, для контроля за движениями и осанкой во время обучения пользования протезами, метроном или магнитофон для выработки ритмичной ходьбы, дорожки различной ширины с нанесенными краской следами для выработки шагов одинаковой длинны. Пол в кабинете должен быть гладким, палубного типа.

В целях успешной трудовой реабилитации лиц после ампутации конечностей необходимо вовлекать их после обучения пользованию протезом в занятия спортом. Опыт показал, что человек, пользующийся протезом, может заниматься любым доступным ему видом спорта. Люди, подвергшиеся ампутации, обычно испытывают огромное удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде, принимать участие в соревнованиях.

при изучении научной и учебно-методической литературы и врачебной практики было установлено, что ампутация конечностей производится при тяжелых повреждениях, отморожениях, ожогаж, а также при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериит, атеросклероз и др.), при злокачественных опухолях (саркома, рак и др.) и редко по другим причинам. Также было установлено, что наибольшее число ампутаций является в условиях военного времени.

Изучение врачебной практики показывает, что в решении вопроса ампутаци должен участвовать консилиум врачей, а на проведение операции должно быть получено согласие больного и родственников.

Ампутации (усечения) и вычленения отдельных сегментов конечностей и конечностей в целом производятся при тяжелых повреждениях, отморожениях и ожогах, при заболеваниях, резко нарушающих кровоснабжение и трофику тканей (эндартериит, атеросклероз и др.), при злокачественных опухолях (саркома, рак и др.) и (редко) по другим показаниям.

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две

группы: Абсолютные и Относительные.

По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы:

Первую группу составляют: Первичные ампутации

Вторую группу: Вторичные ампутации

Третью группу: Повторные, вернее реампутации.

В зависимости от общего состояния пострадавшего, степени и характера изменений в тканях сегмента, подлежащего усечению, и других причин применяются различные способы ампутаций. Наиболее распространен лоскутный способ. Менее распространен способ, самым полноценным вариантом которого является конусно-круговой При костнопластических способах.

После ампутации осуществляется протезирование искусственными конечностями. Протезы верхних в нижних конечностей по назначению и конструкции существенно отличаются друг от друга. Протезы верхних конечностей разделяются на: а) активные - тяговые и с внешними источниками энергии, б) бытовые и рабочие приспособления, в) косметические. Протезы нижних конечностей более просты по конструкции. Их основное назначение - компенсировать утраченные функции стояния и ходьбы.

В процессе занятий лечебной физической культурой после ампутации конечностей используются в первую очередь механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений. Овладение протезом осуществляется по механизму формирования компенсаций.

В методике лечебной физической культуры после ампутации выделяют три периода: ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов), период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза) и период овладения протезом (со дня получения постоянного протеза до освоения его).

При обучении пользованию протезами нижних конечностей (временными и постоянными) важно, прежде всего, правильно подобрать костыли и трости. Для ходьбы на протезах большое значение имеет умение сохранять равновесие. Поэтому прежде, чем разрешить больному передвигаться, надо научить его стоять прямо, распределяя вес тела на обе ноги.

В обучении пользованию протезом верхней конечности необходимо соблюдать следующую последовательность: движения в проксимальных «суставах» (шарнирных соединениях протезов), затем в дистальных.

В целях успешной трудовой реабилитации человека необходимо вовлекать после обучения пользования протезом в занятия спортом. Опыт паказал, что человек, пользующийся протезом может заниматься любым видом спорта(как пример параолимпийские игры).

Люди, подвергшиеся ампутации, обычно испытывают огромное удовольствие от того, что могут плавать, ходить на лыжах, ездить на велосипеде и не чувствовать себя неполноценным.

список используемой Литературы

1. Белая Н.А. Лечебный массаж: Учебно-методическое пособие. –М.Советский спорт,2001
2. Белоусов П.И. Повышение двигательной функции после ампутации конечностей. Л., 1968
3. Двинденко В.А., Шафранский Л.В. Лечебная физическая культура после ампутации конечностей. Мн., 1988.
4. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура: учебник для студентов ВУЗов. – М.: Владос, 2004
5. Лечебная физическая культура в хирургии. Под ред. Добровольского В.К. –Л.,1970
6. Лечебная физическая культура. Под ред. В.Е. Васильевой.– М., 1970
7. Лечебная физическая культура: Справочник. Под ред. В.А.Епифанова М.:Медицина,1987
8. Лечебная физическая культура: учебник для ИФК/ под ред. С.Н. Попова. – М.: ФиС, 1988
9. Лечебная физическая культура: Учебник для студентов вузов. – 3-е изд., исправленное и дополненное. – М.: ВЛАДОС.2004
10. Н.А.Белая Лечебная физическая культура,2001
11. Пустовойтенко В.Т. Лечебная гимнастика после ампутации бедра и голени. Мн., 2000..
12. Учебник инструктора по лечебной физической культуре. Под ред. В.П.Правосудова
13. Учебник инструктора по лечебной физической культуре. Под ред. Добровольского В.К. – М.: ФиС,1974
14. Физиотерапия, лечебная физическая культура, массаж.И.В.Лукомский, Э.Э.Стех, В.С. Улащик. – Мн.: Высшая школа,1998
15. Хирургические болезни:пособие/ Министерство образования Республики Беларусь, БГПУ. Составители В.И.Соклаков, М.П.Дорошкевич, В.В.Колюжный. – Мн., 2006
16. Шенхин Ю.В., Шенхин А.В. Оздоровительная гимнастика теория и методика.Учебник для вузов физической культуры. – Ростов н/Д:Феникс,2002

На нижних конечностях предусматривает три периода: первый - подготовки к протезированию, второй - овладения протезом, третий - максимального приспособления к протезу.

При ампутациях одной нижней конечности особое значение имеют упражнения ЛФК после ампутации нижней конечности для укрепления здоровой ноги. Крайне важны упражнения для укрепления ее свода. Нарушения обычных условий равновесия при стоянии и передвижении при ампутациях нижней конечности требуют, чтобы до момента перевода больного на костыли или временный протез велась тренировка вестибулярного аппарата - вначале в положении лежа и сидя, а затем стоя. В последующем этой тренировке должно быть уделено максимальное внимание с использованием самых разнообразных упражнений.

Немалое значение в подготовке больного к пользованию костылями имеет укрепление мышц верхних конечностей и плечевого пояса.

Что влияет на комплекс ЛФК после ампутации нижней конечности?

Ампутации на нижних конечностях производятся на различных уровнях. Культи бедра в своем большинстве принадлежат к неопорным. Протезы делаются с разгрузкой на седалищный бугор. Пользование протезом тем полноценнее, чем оптимальнее длина культи, а следовательно, рычаг для перемещения протеза. Костнопластические ампутации бедра производятся редко.

Культя голени в верхней трети нередко сопровождается контрактурой в коленном суставе. Опорные культи голени далеко не всегда позволяют изготовлять протезы без разгрузки на мы щелки большеберцовой кости.

Культи стопы при усечении по срочным показаниям, как правило, мало пригодны к протезированию и требуют последующей реампутации. Функционально короткая культя стопы при порочном ее положении менее выгодна, чем хорошая культя в нижней трети голени.

Очень важной является подготовка боковой и нижней поверхности культи к давлению на нее гильзы протеза. Особенно актуальна она при опорной культе. Все эти задачи полноценно могут осуществляться с помощью ношения временных протезов и упражнений в них.

Временный (гипсовый) протез не дает возможности обучать правильному пользованию постоянным протезом; применяя временный протез, надо обратить основное внимание на подготовку культи и тренировку аппарата равновесия. Временный протез крайне важен и в целях исключения перегрузки стопы оставшейся конечности и является мерой борьбы с развивающимся плоскостопием.

При ампутациях нередко наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы из-за больших кровопотерь и изменений условий ее работы в связи с уменьшением емкости кровеносного русла. Это требует осторожного применения упражнений с большой физиологической нагрузкой и постепенной систематической тренировки сердечно-сосудистой системы. В первую очередь должна быть восстановлена адаптация ее к силовым нагрузкам с учетом ходьбы на костылях. В последующем тренировка должна быть самой разнообразной.

При снабжении ампутированного постоянным протезом необходимо обучение наиболее совершенному пользованию им. Осваивается правильное положение стоя с равномерной нагрузкой на протез и здоровую конечность. Протез мало замещает рессорную функцию конечности. Поэтому необходимо максимально усилить амортизационные свойства оставшихся суставов.

Особенности методики ЛФК в значительной мере обусловлены уровнем и качеством ампутации.

ЛФК после ампутации бедра требуют предупреждения сгибательной и отводящей контрактур. Особое внимание надо уделить укреплению подвздошно-поясничной мышцы, оставшихся участков четырехглавой мышцы бедра и мышцы, напрягающей широкую фасцию, так как за их счет протез выносится вперед. При ношении временного гипсового протеза применяются упражнения в сгибании и разгибании тазобедренного сустава с сопротивлением, оказываемым давлением на нижний конец протеза. При получении постоянного протеза необходимо обучить ходьбе, поскокам на здоровой конечности (используя их при необходимости ускорить продвижение вперед), поворотам на здоровой ноге на месте и на ходу.

При ЛФК после ампутации голени крайне актуальна профилактика сгибательной контрактуры в коленном суставе. Необходимо обучить ампутированного поворотам в процессе ходьбы и желательно обучить бегу и прыжкам в протезе.

При культях стопы, годных к протезированию специальной ортопедической обувью, следует обеспечить сохранение максимальной подвижности во всех оставшихся суставах и предотвратить развитие контрактур и порочных положений. Особенно важно избежать «конской стопы». Особое внимание уделяется подготовке поверхности культи к давлению ортопедическим ботинком. Для этой цели рекомендуются временные протезы в виде отмоделированных по культе гипсовых сапожков для ходьбы в них. Крайне существенно овладение ходьбой, а если характер культи позволяет, то и бегом, прыжками. Неполноценная рессорная функция должна компенсироваться за счет повышения амортизационных свойств коленного и тазобедренного суставов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Жжение в ногах ниже колена периодически тревожит определенную часть населения. Дискомфортное ощущение в нижних конечностях может сопровождать огромный перечень патологических состояний, потому важно своевременно определить причину и пройти терапию.

Этиосведения

Причинами болевого ощущения и жжения в нижних конечностях, как ниже, так и выше колена, могут стать различные эндо- и экзофакторы – от ношения некомфортной обуви, гиподинамичного образа жизни и до серьезных нарушений в работе висцеральных органов и систем. Зачастую носит симптоматический характер и развивается вследствие физиологических трансформации

Нарушения гемообращения

Дискомфортные ощущения могут быть связаны с расстройством процессов кровообращения в нижних конечностях. Провоцирующими факторами развития патологического процесса могут стать тромбофлебиты, варикозная болезнь, нарушение венозного оттока в зоне коленного суставного соединения.

Дискомфортное ощущение дополняется также:

• Чувством жжения венозных сосудов на ногах и выпиранием их над поверхностью кожного покрова;
• онемение, понижение сенсорных показателей;
• гиперемия дермальной поверхности;
• развитие уплотнений, опухолевых образований в области поврежденных участков нижних конечностей.

Патологии эндокринных органов

Чувство жжения в мышечных группах нижних конечностей, зуда может быть следствием прогрессирования патологий эндокринной системы характера, которые сопровождаются общей слабостью, повышенной утомляемостью, повреждением суставных сочленений. При эндокринных расстройствах нижние конечности преимущественно «пекут» и «крутят» ночью либо после физнагрузок.

Кардионейральные заболевания

Чувство покалывания и жжения в ногах зачастую возникают по причине расстройства функционирования нервной системы и сосудистой сети. Последние ведут к развитию дистрофии вследствие недостаточного кровообращения.

Для нейро-сосудистых заболеваний характерны следующие проявления:

• ощущение «мурашек»;
• дермальный зуд;
• нестабильность показателей АД;
• эмоциональная неустойчивость и депрессивные состояния;
• расстройство сна;
• сниженная миотония.

В силу прогрессирования болезни пациент становится вялым, апатичным.

Заболевания опорно-двигательной системы

Эти патпроцессы способны вызывать ощущение жжения в правой либо левой бедренной области, зоне коленного и голеностопного артрсоединения, пальцах. Дискомфортная симптоматика обуславливается патологиями, сопровождающимися дегенеративными трансформациями остео-хондральной ткани, мышечно-связочных волокон.

Разрушенные суставные компоненты раздражают нейроокончания, а это провоцирует развитие чувства жжения. При патпроцессах в двигательной системе дискомфорт в основном локализуется в правой либо левой конечности, генерализируя от бедренной кости к ступне.

Действие механического характера

Одной из причинных факторов может стать воздействие механического характера, или травматические повреждения. Подобная клиническая картина свойственна ушибам, растяжениям, переломам, которая проявляются в течение первых суток сразу после получения травмы

Дискомфорт сопровождается:

• выраженным отеком;
• гематомами, геморрагиями;
• интенсивный болезненный синдром поврежденной ноги;
• деформирование.

Обменные заболевания — сахарный диабет

Диабетические заболевания могут стать причинным фактором развития дискомфортного жжения в конечностях. Также помогут такие заболевания диагностировать и:

• учащенное мочеиспускание;
• частое чувство жажды;
• расстройство эректильной способности мужчин;
• отек рук и ног;
• язвенное повреждение кожного покрова.

Выявив хотя бы часть из перечисленных проявлений, следует немедленно обратиться к специалисту для уточнения диагноза и последующего проведения адекватной терапии.

Беременность

Беременные часто предъявляют жалобы на болевое ощущение и отечность всей нижней конечности – как выше колена, так и ниже его. В соответствии с утверждением специалистов дискомфорт развивается вследствие трансформации гормонального фона и недостатка калия в организме. Жгучее чувство в мышечных группах происходит вследствие судорожного синдрома, расстройства гемообращения нижних конечностей.

Диагностирование и лечебная тактика

Диагностирование при таком дискомфорте всегда характеризуется комплексностью:

• электромиографическое обследование;
• лабораторный анализ мочи и крови;
• оценка нейропроводимости;
• УЗ-исследование;
• КТ и МРТ.

По результатам проведенных инструментальных исследований врач выставит соответствующий диагноз.

Терапевтическая тактика полностью зависит от базисной патологии, спровоцировавшей дискомфортное ощущение. Лечебный комплекс состоит лекарственной терапии, физиотерапевтических процедур, ЛФК. А в особо тяжелых вариантах иногда прибегают к оперативному вмешательству, направленному на устранение причинного фактора.

1. Лекарственные препараты. В зависимости от вида причинной патологии возможно применение следующих лекстредств:
   • венотоники (препараты на основе конского каштана) и ангиопротекторы;
   • НПВП (Ибупрофен, Мовалис и пр.);
   • антиоксидантные препараты (Мексидол);
   • комплексы витаминов и минеральных веществ.

   Дополнительными средствами выступают препараты для наружного применения (мази, гели), которые также содержат вышеперечисленные компоненты.

   В случае специфического причинного фактора (сахарный диабет и пр.) применяются лекарственные препараты, направленные на лечение именно этих заболеваний.

2. Физиотерапия. При васкулярных заболеваниях, нейральных расстройствах, патологиях костно-мышечного аппарата больному показаны физиотерапевтические процедуры (электрофорез, магнито-, крио-, лазеротерапия, фонофорез, аппликации с лечебными грязями).

Массаж и ЛФК

Важными элементами терапевтического комплекса является массаж и ЛФК. Такие процедуры нормализуют процесс гемообращения в ногах и увеличивают миотонус.

• Чем может быть вызвана боль в шейном отделе позвоночника?
• Проявления и лечение ложного сустава шейки бедра
• Проявления и терапия дискогенной миелопатии
• Причины развития, симптомы и лечение остеоартроза плечевого сустава
• Оцениваем безопасность летней обуви

• Артроз и периартроз
• Видео
• Грыжа позвоночника
• Дорсопатия
• Другие заболевания
• Заболевания спинного мозга
• Заболевания суставов
• Кифоз
• Миозит
• Невралгия
• Опухоли позвоночника
• Остеоартроз
• Остеопороз
• Остеохондроз
• Протрузия
• Радикулит
• Синдромы
• Сколиоз
• Спондилез
• Спондилолистез
• Товары для позвоночника
• Травмы позвоночника
• Упражнения для спины
• Это интересно

23 октября 2018
• Боль в шее, отдает в сердце и плечо — какие обследования нужны?
• Как лечиться при таком заключении рентгена?
• После занятий в тренажерном зале появился дискомфорт в пояснице
• После биопсии желудка появились боли в затылке — что делать?
• Насколько опасна операция по удалению кисты Тарлова?

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

2013 — 2018 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

Жалобы на боли в ногах раньше можно было услышать только от пожилых людей. Но сейчас болезни молодеют. Пожаловаться, что болят ноги от колена до ступни, может даже ребенок. Причины этих неприятных ощущений различны, зависят от возраста и сопутствующих патологий.

Причины болезненных ощущений

Боли в области голени могут возникнуть из-за переутомления или заболеваний. Чтобы правильно распознать причину, нужно ориентироваться в разнообразии симптомов. Болевые ощущения возникают нередко из-за следующих причин:

1. Поражение мышц. Данное состояние проявляется после тяжелых физических перегрузок, при которых возникает мышечное поражение. Пациента беспокоят сильные тянущие боли в голени, спазмы. Если мышечные волокна растянуты, отекают икры, болезненно каждое движение. Невозможно наступать на ногу.
2. Повреждения сухожилий и связок. Поражения могут быть различны. При чрезмерных нагрузках может возникнуть растяжение вплоть до разрыва. Нередко воспаление сухожилий. Самым тяжелым поражением считаются порванные связки. После максимального напряжения появляется резкая боль в ноге от колена до стопы. Возникает ограничение подвижности, вырастает опухоль. Может развиться гематома и покраснение.
3. Поражения суставов и костей. Заболевания различны - это рахит, трещины, переломы, остеомиелит, остеоартроз, опухоли, вывихи и др. Пациента беспокоит болезненность, покраснение, повышение температуры в месте локализации поражения. При травмах может возникнуть отек и посинение тканей.
4. Болезни сосудов и нервов. При резких движениях, физических нагрузках могут ущемиться нервные окончания. При тромбозах, сужении артерий и вен возникают болевые ощущения. Появляется чувство онемения, зуд в области голени, приступообразное ощущение жжения на коже. Острая боль может развиться даже в состоянии покоя. Присутствуют ноющие боли по наружной и внутренней поверхностях ноги от колена до стопы. Общее состояние больного ухудшается, возникают жалобы на слабость.
5. Боли по другим причинам. Дискомфортные ощущения могут возникнуть во время беременности, быть симптомом радикулита или нарушения обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Икры могут болеть по естественным причинам после занятий спортом. Также на боли в ногах жалуются дети в период интенсивного роста.

Точную причину возникновения болей может определить только врач.

Заболевания с характерным симптомом

Нижние конечности несут повышенную нагрузку, поэтому заболеваний, вызывающих неприятные ощущения, много. Это:

• травмы - переломы, трещины малоберцовой и большеберцовой костей, растяжения мышц и связок, вывихи коленных и голеностопных суставов;
• атеросклероз артерий ниже колен;
• артрит, артроз, остеопороз;
• плоскостопие и иные деформации ступни;
• тромбоз артерий и вен, варикоз, лимфостаз;
• полинейропатия;
• остеомиелит, миозит;
• дефицит микроэлементов;
• опухоли мягких тканей и костей голени.

Точно выявить патологию поможет только диагностика, определение характера и интенсивности боли, ее локализации (с внутренней или внешней стороны, спереди или сзади, в глубине или снаружи).

К кому обратиться и как лечить?

При впервые появившихся болях в ноге требуется прежде всего обратиться к травматологу. Если травм не выявлено, следует пойти к терапевту или врачу общей практики, который назначит анализы и дополнительные обследования. По их результатам больной направляется для лечения к узкому специалисту.

Если ломит ноги из-за патологии сосудов, пациент будет проходить терапию у сосудистого хирурга. При болезнях нервов - у невролога. Заболевания суставов нужно лечить у ревматолога или ортопеда. Если есть подозрение на злокачественный процесс, требуется обратиться к онкологу. Лечение будет зависеть от диагноза и может быть медикаментозным, оперативным, включать ЛФК и физиотерапию.

Консервативная терапия препаратами будет зависеть от заболевания, вызвавшего дискомфортные ощущения в ногах, и может включать:

• НПВС;
• антибиотики;
• хондропротекторы;
• антикоагулянты и венотоники;
• витамины и препараты кальция;
• лекарства, улучшающие трофику тканей;
• химеопрепараты для борьбы с онкологией.

Вид оперативного вмешательства также зависит от диагноза. При поражении суставов производится их замена, при тромбозе осуществляют тромбэктомию. При варикозной болезни проводится флебэктомия. Если боли вызваны переломом костей со смещением, производится репозиция отломков. Онкологический процесс требует полного удаления пораженного участка, иногда даже ампутации конечности.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических методов лечения могут быть назначены:

• фонофорез;
• грязелечение;
• парафинотерапия;
• электрофорез;
• магнитная терапия.

Другие способы лечения

Лечебная физкультура проводится под руководством инструктора. Если нога ноет после физических нагрузок, 2 раза в год полезно проводить курсы массажа.

Если боль в ноге вызвана травмой (вывихом, ушибом, растяжением), нужно зафиксировать поврежденную конечность, обеспечить двигательный покой на несколько дней. К месту повреждения прикладывается холодный компресс. Для снятия болевого синдрома ногу туго перебинтовывают. Когда начнется процесс восстановления, можно делать теплые ванны и компрессы. Полезно осуществлять легкий массаж и осторожные движения для разрабатывания конечности.

При начальных проявлениях атеросклероза дискомфорт в голенях практически не тревожит, но с прогрессированием патологии усиливаются болевые ощущения и беспокоят даже в покое. В лечении атеросклероза важно соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина. В стационаре назначаются капельницы с Актовегином, Иломедином. Для понижения уровня холестерина могут быть назначены препараты Кванталан, Квестран, Колестид.

При варикозном расширении вен нижних конечностей требуется постоянное использование компрессионного трикотажа. Для повышения тонуса вен используются такие средства, как Венарус, Рутин, Эскузан и др. Существует такой метод лечения, как склеротерапия - введение в пораженные вены специального склеивающего препарата. Но основным методом является оперативное вмешательство. Сейчас возможно удаление вен с помощью лазера.

При болях, вызванных полинейропатией, назначается медикаментозная терапия. Требуется прием обезболивающих, препаратов магния, глюкокортикоидов, витаминных комплексов, иммуносупрессантов.

Как снять боль

Для оказания первой помощи при боли в ногах требуется примерно определить причину.

Если это травма, то пострадавшую конечность требуется обездвижить, приложить к ней холодный компресс. Можно принять имеющиеся обезболивающие препараты (Кеторол, Ибупрофен, Найз и др.).

Если ноги ноют от переутомления, нужно лечь и положить их на возвышение.

Если причиной боли стали физические нагрузки, нужно принять теплый душ, а затем сделать массаж голеней (в том случае, если можно исключить травму).

При спазмах в икрах во время беременности нужно сесть и с силой поразминать сведенную мышцу.

При резко возникшей интенсивной боли в ногах самолечением заниматься не стоит, лучше как можно быстрее обратиться к врачу.

Профилактика

Для предупреждения возникновения патологий, вызывающих боли в ногах, требуется вести здоровый образ жизни, следить за весом, правильно питаться. Нужно 2 раза в год принимать витаминно-минеральные комплексы. Не допускать гиподинамии, каждый день делать зарядку, но избегать больших нагрузок. Ежедневно вечером отдыхать с поднятыми выше головы ногами. Если у близких родственников есть варикоз, рекомендуется ношение компрессионных чулок.

Игорь Петрович Власов

• Карта сайта

• Диагностика
• Кости и суставы
• Невралгия
• Позвоночник
• Препараты
• Связки и мышцы
• Травмы

Экзартикуляция и ампутация конечностей: показания, техника, осложнения

Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.

Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.

Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие

Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.

Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.

Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.

Показания к радикальным мерам

Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.

Абсолютные показания:

• злокачественные опухоли;
• гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
• отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
• тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
• открытые травмы с раздроблением костей;
• травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
• травмы с размозжением мышц.

Относительные показания:

• сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
• хронические остеомиелит с амилоидозом;
• продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
• врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
• непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.

Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.

Виды операции

Существует несколько основных разновидностей ампутации:

1. Первичная. Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
2. Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
3. Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения остеомиелита, когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных анкилозов. Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
4. Реампутация. Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.

Подготовка к операции

Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.

Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.

При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.

Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.

Техника и этапы процедуры усечения

Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.

В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.

Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.

При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.

Сама процедура проходит в несколько этапов:

• формирование лоскутов кожи;
• рассечение мышечных волокон;
• рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
• перепиливание кости и обработка спила;
• перевязка сосудов;
• пресечение нервов;
• зашивание и обработка раны.

В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.

Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.

Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.

Из прочих особенностей процедуры:

1. При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
2. Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
3. При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
4. Артерии и вены перевязываются по отдельности.
5. Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.

Реабилитационный период

По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.

В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.

Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.

Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.

Возможные осложнения

Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.

Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.

Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.

Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Запись на консультацию

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Запись на консультацию

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Физические методы реабилитации больных и инвалидов с дефектами опорно-двигательного аппарата широко применяются в протезно-ортопедической практике и направлены на ликвидацию или уменьшение расстройств и деформаций, препятствующих протезированию и пользованию протезно-ортопедическими изделиями или усложняющих их. Реабилитация с помощью физических методов имеет не только лечебное, но и профилактическое значение. Наиболее эффективны в протезно-ортопедической практике ЛФК, трудотерапия, спорттерапия, механотерапия, массаж, электростимуляция мышц, физиотерапевтические методы (динамические токи, ультразвук, электросон, магнито-, лазеро- и иглорефлексоте- рапия). Физические методы реабилитации применяют на всех этапах процесса протезирования - от подготовки к нему до обучения пользованию протезными средствами.

В системе лечебной физкультуры (ЛФК) ведущим фактором, действующим на больного, являются физические упражнения. Их разделяют на общеукрепляющие, специальные, спортивно-прикладного типа, игровые.

Общеукрепляющие упражнения влияют на весь организм, главным образом на здоровые участки тела. Специальные (избирательные) упражнения решают более узкую задачу - восстановление нарушенной функции опорно-двигательного аппарата. Оба вида упражнений применяют в комплексе. Очень важно правильно подобрать упражнения и интересно их преподнести, что вызывает у больных положительные эмоции и отвлекает от «ухода в болезнь». Терапевтический эффект достигается в основном за счет регулярного и длительного воздействия физических упражнений. Правильное применение их определяется клиническим состоянием больного и соответствующим индивидуальным подбором, методикой и дозировкой средств ЛФК с учетом особенностей его двигательных возможностей.

Задачей ЛФК на первом этапе протезирования является физическая подготовка всего организма, культи или пораженной конечности к освоению ортеза или протеза.

Из основных клинических особенностей вытекают конкретные задачи выполнения общеукрепляющих и специальных упражнений: повышение общего тонуса организма, укрепление усеченных мышц культей и мышц, окружающих суставы, устранение или уменьшение контрактур и тугоподвижности суставов, укрепление мышц туловища и плечевого пояса, тренировка равновесия и вестибулярной функции, а также координации движений верхних и нижних конечностей, опорной функции рук, укрепление мышц сохранившихся конечностей.

У больных, утративших конечности, применяется еще один вид специальной гимнастики - фантомно-импульсная, т. е. мысленное воспроизведение движений в отсутствующем сегменте конечности. Она способствует улучшению крово- и лимфообращения в культе, повышает тонус и укрепляет усеченные мышцы, предупреждает трофические расстройства. Такая гимнастика целесообразна не только на любом этапе протезирования, но и в течение всей жизни больного. При участии методиста инвалид посылает импульс на «сгибание» или «разгибание» ближайшего отсутствующего сустава (например, коленного при усечении бедра). Движение выполняют медленно, напряжение мышц сохраняется не менее 1-2 с. Затем следует пауза - отдых, после чего упражнение повторяют. Для облегчения способности мысленно сгибать отсутствующий сустав упражнение сопровождается аналогичным движением сохранившейся ноги. Его можно сочетать с активным разгибанием в тазобедренном суставе, небольшим приведением культи или внутренней ротацией (одновременное или последовательно). Фантомно- импульсную гимнастику проводят под метроном со средней

скоростью 24-26 ударов в минуту в течение 5-10 мин 5-10 раз в день.

У больных с вялым параличом конечностей также применяется ‘импульсная гимнастика, которая вызывает мысленное сокращение ларетичных мышц. Импульсную гимнастику нужно строго дозировать, ибо чрезмерные и частые сокращения мышц без предварительной подготовки приводят к болям и снижению мышечного то- нуса. В первые 3-5 дней рекомендуется 2 раза в день выполнять по 2 о сокращения. Максимальное сокращение мышц следует чередовать с их максимальным расслаблением. После того как разгибатели культи укрепятся настолько, что во время ходьбы больной сможет удерживать культю стопы в правильном положении, т. е. нагружать пятку и приподнимать передний отдел культи до уровня нормального свода, приступают к обучению ходьбе без обуви.

После вычленения в тазобедренном суставе импульсная гимнастика необходима для укрепления ягодичных мышц. После ампутации бедра внимание акцентируют на укреплении разгибателей культи и приводящих мышц. Одновременное напряжение этих групп мышц оолегчает пользование протезом. После ампутации обоих бедер целесообразна тренировка разгибателей культи, приводящих мышц и внутренних ротаторов. После ампутации голени следует укреплять разгибатели и сгибатели коленного сустава с акцентом на движения, необходимые для ходьбы на протезе.

Всем больным после ампутации нижних конечностей на любом уровне необходимы специальные упражнения для укрепления мышц туловища с целью профилактики нарушений осанки, устранение перекоса таза во фронтальной плоскости, укрепление ослабленных мышц спины и живота. Для этого выполняют наклоны, повороты верхней и нижней половины туловища в сторону усеченной конечности. Благодаря тренировке больной должен научиться приподниматься с опорой на руки, сохранять правильную осанку, переходить из одного положения в другое без посторонней помощи. Одновременно необходимы также упражнения для укрепления мышц сохранившейся ноги.

После односторонней ампутации возникают условия, затрудняющие расслабление мышц. Усиливается опорная функция сохранившейся конечности, трудно сохраняется равновесие, нога быстро устает, появляются боли в голеностопном и коленном суставах, излишне напрягаются мышцы голени и бедра. В этих случаях прежде^всего больной должен правильно пользоваться костылями. Их подбирают соответственно его росту. Перенос сохранившейся ноги и сгибание в коленном суставе должны осуществляться свободно, без значительного напряжения мышечных групп. Движения сохранившейся ноги и культи должны быть координированными. Таз следует удерживать от наклона в сторону культи так, чтобы правая и левая половины его были на одном уровне.

При выносе сохранившейся ноги вперед культю надо разгибать назад с одновременным небольшим приведением ее. Это особенно важно при сгибательно-отводящих или сгибательных контракту-

pax. Правильное положение культи при стоянии и ходьбе является профилактикой развития ограничения подвижности в суставах, помогает сохранить равновесие и координацию движений, увеличивает устойчивость, укрепляет мышцы туловища и культи, создает благоприятные условия для последующего обучения ходьбе на протезе.

После ампутации верхней конечности возникает асимметричное положение надплечий, ослабляются мышцы усеченной конечности и одноименного надплечъя. В связи с этим возможен сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника, который может стать фикси- рованрым, если не проводить занятия ЛФК.

Важно максимально развить оставшиеся функциональные возможности культи и плечевого пояса. В суставах необходимо восстановить полный объем движений и укрепить окружающие мышечные группы. Применяют симметричные и асимметричные упражнения в динамическом и статическом режиме работы мышц, а также спортивно-игровые упражнения с использованием снарядов. Напряжение мышц во время упражнений чередуют с их расслаблением, причем больной должен научиться расслаблять мышцы, ощутив это состояние. Независимо от длины культи необходимо ее участие в движении. Упражнения для укрепления мышц надплечий имеют большое значение при освоении протеза и для сохранения правильной осанки. Тренируют подвижность над- плечья со стороны усеченной и сохранившейся конечности, выполняют упражнения, способствующие опусканию надплечья.

При врожденных аномалиях конечностей необходимо раннее применение ЛФК. Упражнения направлены на формирование у детей необходимых двигательных способностей, развитие подвижности в суставах и силы мышц, коррекцию привычного неправильного положения тела. Выявление и тренировка всевозможных движений в конечности позволяют использовать их для управления протезом.

ЛФК для больных с последствиями полиомиелита при вялом параличе конечностей направлена на укрепление ослаоленных мышечных групп, устранение деформаций опорно-двигательного аппарата, тренировку ‘опорной функции плечевого пояса и рук. На этом этапе важны физические упражнения в положении разгрузки. ЛФК сочетается с импульсной гимнастикой, массажем, интенсивность которых возрастает по мере появления активной функции

При детском церебральном спастическом параличе (ДЦП) назначают упражнения, способствующие расслаблению мышц, тренировке произвольных движений, координации движений и равновесия. Каждой тренировке должно предшествовать выравнивание вертикальной позы, исправление осанки. Только после этого можно приступать к освоению передвижения. Ходьбу неооходимо начинать не с носка, а с пятки, правильно выполнять передний и задний толчки стопы, в фазе опоры на всю стопу не следует сгибать ногу в коленном суставе.

Выбор приемов ЛФК для подготовки к протезированию больных с параличом нижних конечностей при повреждениях спинного мозга зависит от уровня и степени повреждения его, а также от сопутствующих осложнений. В этих случаях необходимо полное использование активных двигательных импульсов, идущих по сохранившимся проводящим путям спинного мозга. У больных выявляют и развивают компенсаторные возможности с целью максимального использования их при обучении стоянию и ходьбе в ортопедических аппаратах.

При сколиозе в период подготовки и пользования корсетом необходима ежедневная специальная корригирующая гимнастика для укрепления ослабленных мышц спины и живота в сочетании с массажем. Гимнастику проводят 2 раза в день в разгруженном положении (лежа, на четвереньках). В этих случаях эффективны наклоны в сторону выпуклости основной кривизны. Воспитывают и тренируют умение удерживать корригированное положение позвоночника в положении сидя, стоя, при ходьбе.

МЕХАНОТЕРАПИЯ И МАССАЖ

Методы ЛФК дополняют механотерапией, т. е. лечением физическими упражнениями при помощи специальных приспособлений (аппараты с блоками, маятниковые). Последние используют для устранения контрактур и тугоподвижности в коленных, голеностопных и локтевых суставах. Контрактуры тазобедренных суставов устраняют с помощью блоковых аппаратов. Однако после ампутации и особенно при коротких культях бедра наилучшие результаты достигаются способом ручной редрессации после тепловых процедур (парафиновые и озокеритовые аппликации). Разработку контрактур средствами механотерапии следует проводить не менее 2 раз в день. После активной тренировки больным назначают отдых в постели в специальной ортопедической укладке, которая закрепляет положение в суставе, достигнутое разработкой.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата применяют ручной массаж (сегментарный, отсасывающий, точечный, оттягивающий). Методика и техника массажа зависят от характера изменений опорно-двигательного аппарата, локализации патологического процесса, возраста больного и др.

Показаниями к применению массажа являются снижение функциональной способности мышц и связочного аппарата, болевое рефлекторное напряжение их, нарушение периферического кровообращения (отек, застойные явления), фантомно-болевые ощущения, плохая подвижность рубцово-измененных кожных покровов и др.

Массаж в комплексе с другими средствами способствует формированию нового жизнедеятельного органа - культи, способного обеспечить полноценное пользование протезным средством. Сегментарный массаж воздействует на пораженную часть и рефлекторную зону, что позволяет использовать его на ранних этапах лечения. Отсасывающий массаж применяют при застойных и отечных явлениях в тканях и начинают с вышерасположенных отделов. Основными приемами являются различные виды поглаживания и разминания. Точечный массаж проводят с учетом нервных точек, расположение которых зависит от характера патологического процесса. Основными приемами являются растирание и вибрация. Оттягивающий массаж применяют при подготовке к Пластическим операциям на культях конечностей для увеличения подвижности кожных покровов и закрытия ими несостоятельных рубцово-измененных тканей. Основными приемами являются щипок- образное оттягивание кожи, растягивающее поглаживание, смещение кожных покровов относительно костного ложа.

Массаж чаще осуществляют до физических упражнений, но можно проводить его после них и в процессе их выполнения.

В последние годы в практике подготовки больных к протезированию применяют электростимуляцию мышц (ЭСМ).

Электростимуляция (ЭС) культей и ослабленных мышц нижних конечностей проводится по методике Коца. Она осуществляется ежедневно (всего 10-15 сеансов) с помощью аппарата «Стимул-1». После 2-3 сеансов у больных появляются «чувство» тренируемой мышцы и умение напрягать ее, а через 6-7 сеансов можно отметить увеличение объема культи за счет мышечной массы. В среднем за курс электростимуляции сила мышц возрастает в 17г-2 раза, а их электрическая активность - в 2-3 раза.

Электрическое раздражение позволяет вызывать большее напряжение мышц, чем при произвольном их сокращении, а при тренировках атрофичных мышц постепенно в процесс сокращения вовлекается все большее число мышечных волокон.

После ампутации бедра стимулируют ягодичные мышцы с целью увеличения силы и тонуса их, активного влияния на устранение сгибательных контрактур тазобедренных суставов и улучшения управления протезом. ЭС передней и задней групп мышц культи бедра, помимо укрепления этих мышц, улучшения трофики обезболивающего эффекта, помогает больным почувствовать эти мышцы и облегчает выполнение фантомно-импульсной гимнастики.

После ампутации голени целесообразно проводить ЭС культи и бедра (икроножная, четырехглавая, ягодичные мышцы). При этом исходят из того, что больные на протезе голени недостаточно разгибают тазобедренный сустав, но разгибают коленный сустав в фазе опоры, что отличает их ходьбу от нормальной.

При врожденном недоразвитии верхних конечностей ЭС помогает больным почувствовать соответствующие мышцы и в короткие сроки увеличить их силу. При протезировании биоэлектрическими протезами ЭС позволяет достигнуть необходимой величины электрической активности мышц культей и раздельности их сокращения, необходимой для управления протезом.

При врожденном недоразвитии нижних конечностей и использовании движений стопы для управления движением в коленных

шарнирах проводят ЭС малооерцовых мышц в сочетании с ручной разработкой движения отведения стопы.

Особенно важно применение ЭСМ при обучении ходьбе на прб- тезах бедра и голени. Сокращение необходимых мышечных групп в определенных фазах шагового движения помогает больному ощутить это сокращение и понять, как и когда должны включаться мышцы при ходьбе на том или ином протезе. Использование ее в ходьбе при первичном протезировании предупреждает формирование нерациональных локомоторных компенсаций и помогает корригировать их, если они возникают в процессе обучения ходьбе.

При культе бедра электроды накладывают на ягодичную область и заднюю поверхность культи. У больных улучшается устойчивость на протезированной конечности, навыки управления протезом, появляется уверенность при ходьбе, свободнее осуществляется шаг сохранившейся конечностью, улучшается поступательное1 движение, исчезает потребность в дополнительной опоре на трость.

При культе голени электроды накладывают на ягодичные, че- тырхглавую или икроножную мышцу. Это способствует укреплению мышц непосредственно при выполнении шаговых движений и формированию локомоторного акта ходьбы в новых условиях -- на протезе. Использование ЭСМ при стоянии и ходьбе в протезах облегчает также тренировку спортивных упражнений.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В процессе подготовки к протезированию широко проводится физиотерапия. Значительный эффект дают такие методы, как лечение ультразвуком, излучением лазера, магнитным полем, диадина- мическими токами, электросном, а также иглорефлексотерапия.

Ультразвук представляет собой механические колебания: частиц среды, распространяющиеся в виде волн в акустическом диапазоне частот выше 20 кГц, вызывающих переменно сжатие и раздражение вещества. Для лечения больных с ампутационными культями нижних конечностей применяется высокочастотный ультразвук (от 800 кГц до 3 кГц). Под влиянием ультразвуковых колебаний, проникающих в ткани организма на глубину до 5 см, происходит микромассаж тканевых элементов.

Ультразвук оказывает на организм местное и общее действие. Оно сопровождается явлениями тканевой биостимуляции: влиянием на биоколлоиды, внутриклеточный обмен, ферменты, проницаемость мембран и др. В зависимости от применяемых доз его влияние может быть повреждающим, угнетающим, стимулирующе-нор- мализующим, противовоспалительным и рассасывающим. В малых дозах ультразвук оказывает болеутоляющее, противовоспалительное, спазмолитическое, сосудорасширяющее, рассасывающее, десенсибилизирующее действие, ускоряет процессы регенерации и репарации. Он усиливает проницаемость кожи в отношении лекарственных веществ и повышает абсорбционную способность тканей.

При этом используют мази или растворы лекарственных средств (гидрокортизон, лреднизолон, анальгин, бициллин и др.).

Терапевтическая эффективность ультразвуковых воздействий зависит от правильного подбора интенсивности, места, площади и продолжительности воздействия, методических приемов или способов проведения процедуры (лабильный или стабильный, контактный или через воду), режима работы (непрерывный или импульсный). Продолжительность воздействия ультразвуком на одно поле составляет 3-10 мин. Курс лечения состоит из 6-12, реже 15- 20 процедур. Повторное лечение ультразвуком рекомендуется проводить не ранее чем через 3-5 мес. При фантомных болях, нарушениях трофики культей, заболеваниях сосудов иногда следует со- четать местное воздействие ультразвука с сегментарным (на паравертебральную область).

При нарушениях трофики культей (рубцово-трофические язвы, длительно не заживающие раны, гиперкератоз) применяют непрерывный режим (методика подвижная, контакт вибратора прямой). Интенсивность ультразвука 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительность воздействия 3-5 мин, а при подводной методике - соответственно 0,2-0,6 Вт/см2 и 5-8 мин. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, которые проводят через день, реже ежедневно. При подводном воздействии язву смазывают индифферентной мазью. В период эпителизации язвы дозу ультразвука уменьшают, чтобы не вызвать повреждения «молодого» эпителия. При посттромботических язвах ультразвуковую терапию не проводят.

При болевом синдроме культи (болезненные невромы, местные или иррадиирующие боли, фантомные боли, каузнлгия) ультразвуком воздействуют на область культи и по ходу проекции нервно-сосудистого пучка. Режим непрерывный, контакт прямой, методика подвижная. Интенсивность ультразвука 0,4-0,6 Вт/см2, продолжительность воздействия 5-7 мин (через день или ежедневно). При фантомной боли его применяют и паравертебрально на область соответствующих симпатических узлов. Режим постоянный или импульсный. Интенсивность ультразвука 0,2-0,4 Вт/см2 по 2- 3 мин с каждой стороны. Курс лечения составляет 6-8 процедур.

Ультразвуковую терапию области руоца проводят при непрерывном режиме, контакт прямой, методика подвижная. Интенсивность ультразвука 0,4-0,8 Вт/см2, 5-8 мин (ежедневно иличерез день). Курс лечения состоит из 12-15 процедур. Наилучшей контактной средой (при рубцовых изменениях) является рыбий жир. При грубых келоидных рубцах рекомендуют аминазинфонофорез /контактной средой служит 5% раствор аминазина в глицерине).

При травмоидах, гидроадените, карбункуле воздействуют ультразвуком в начальной стадии развития инфильтрата. Режим непрерывный, методика подвижная, контакт вибратора прямой или подвижный (для стопы и кисти), интенсивность ультразвука 0,4 0,8 Вт/см2, продолжительность ежедневного сеанса составляет 3- 5 мин.

Противопоказаниями к лечению ультразвуком являются заболевания ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, психоневроз, диэнцефальный синдром, артериальная гипотония), беременность, наклонность к кровотечениям, гипертоническая болезнь III степени и коронаросклероз, стенокардия, болезни кровп, кахексия, злокачественные новообразования.

Показаниями к назначению лазеротерапии являются трофические изменения мягких тканей культи с нарушением процессов репаративной регенерации в виде гиперкератоза, изъязвлений, язв и длительно не заживающих ран, болевые синдромы - фантомно-болевой синдром, синдром невралгии (в некоторых классификациях обозначен как восходящий неврит), местные боли в культе и болезненные невромы; хронические воспалительные заболевания мягких тканей культи (намин, бурсит, травмоид), дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов и позвоночника, нередко сопутствующие ампутационным культям, остеохондроз.

Разнообразие нозологических форм и патологических состояний, при которых применяют излучение гелий-неонового лазера, объясняется широким терапевтическим диапазоном его действия. Обоснованием для применения излучения гелий-неонового лазера является активное биологическое влияние монохроматического- красного света на процессы регенерации кожи, регенерацию поврежденного периферического нерва, благоприятное влияние на течение нейротрофических процессов, сокращение сроков образования артериальных коллатералей [Рахищев А. Р., 1981], уменьшение болевой импульсации с облучаемого участка [Тарасов О. В., 1977].

Лазеротерапию назначают в тех случаях, когда дрзчие виды лечения оказались неэффективными и больным,- которым другое лечение противопоказано в связи с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом или сахарным диабетом. Использование излучения гелий-неонового лазера в клинике ЦНИИПП при лечении перечисленных заболеваний и патологических состояний показало достаточную эффективность его.

При лазеротерапии больным назначают обычный для данной патологии ортопедический режим. Возможно сочетание лазеротерапии с ЛФК, массажем, ЭСМ, а при раневых процессах - с применением растворов антисептиков, протеолитических ферментов, ультразвуковой санации ран. Во время лечения излучением гелий- неонового лазера могут появиться сонливость (чувство разбитости) и небольшое снижение артериального давления, что не является показанием к его прекращению.

Для лечения используют отечественные лазеры ЛГ-75, ЛГ-12, ЛГ-36, ЛГ-38 непрерывного действия на основе газа (гелий, неон), излучающие поляризованный монохроматический красный свет (длина волны 632 нм), с выходной мощностью от 15 до 50 мВт. Сеанс лазеротерапии проводят в положении больного лежа или сидя и заключается в облучении определенных зон и участков тела

с точной экспозицией. Общее время облучения во время одного сеанса не должно превышать 20-30 мин. Курс лазеротерапии составляет 15-20 сеансов, проводимых по возможности ежедневно. Лазеротерапия противопоказана при онкологических заболеваниях, в первой половине беременности, при дисфункциональных маточных кровотечениях, туберкулезе в активной стадии, тромбофлебите.

Клинические наблюдения свидетельствуют о седативном, болеутоляющем, противозудном и противовоспалительном действии постоянного магнитного поля (ПМП). При использовании ПМП понижается эмоциональное напряжение, нормализуется сонг улучшается кровообращение и трофика тканей, уменьшается их отечность.

Поскольку отсутствует стандартная серийно выпускаемая аппаратура, применяют эластичные магнитофоры на резиновой основе, которые создают ПМП напряженностью от 11940 до- 160 000 А/м и более. Магнитофоры выпускают в виде прямоугольных пластин размером 40X120x3 мм в полиэтиленовой оболочке. Магнитофоры фиксируют к телу марлевыми бинтами. Продолжительность сеанса от 20 мин до 18 ч в сутки. Курс лечения занимает от 2 до 8 нед. Лечение проводят также с помощью аппарата «Полюс-1» путем воздействия магнитного поля переменного направления. Магнитное поле эффективно при следующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата: остеохондрозе позвоночника с сопутствующим радикулитом, артрозах суставов, бурситах, фантомных болях, заболеваниях вен сохранившейся конечности после односторонней ампутации, трофических язвах и незаживающих ранах культей.

При трофических язвах и незаживающих ранах на них воздействуют магнитным полем низкой частоты. Процедуру можно проводить при наличии повязки, смоченной раневым отделяемым. При этом цилиндрический индуктор устанавливают на повязку без воздушного зазора. Ток однополупериодный, режим магнитного поля импульсный. Интенсивность 270-350 Э (III-IV ступень). Продолжительность процедур от 10 до 20 мин. Их проводят ежедневно; на курс лечения 10-20 процедур. При обильной экссудации раны или язвы напряженность уменьшают до 175 Э, а иногда и до 120 Э.

При нарушении трофики тканей культи, фантомных болях воздействуют на паравертебральные зоны шейно-грудного или поясничного отделов позвоночника (симпатические узлы вегетативной нервной системы, соответствующие уровню иннервации верхних или нижних конечностей). Прямоугольные индукторы устанавливают с зазором 5 мм. Ток синусоидальной формы, режим непрерывный, напряженность 190 Э в течение 10 мин. На втором этапе мсстпо воздействуют на культю цилиндрическими индукторами. Ток синусоидальной формы, режим непрерывный, интенсивность. 175-350 Э, процедуры проводят по 10-20 мин ежедневно (всего 15 процедур).

При заболеваниях суставов, остеохондрозе позвоночника, эпи- жондилите, шпорах пяточных костей применяют локальное воздействие на пораженные суставы, но не более двух суставов за одн^ процедуру. Используют цилиндрические индукторы, устанавлив’а- .ют их на пораженный сустав. Ток синусоидальный, режим непрерывный, напряженность 175-270 Э (напряженность увеличивают с 5-й процедуры). Продолжительность процедуры от 10 до 20 мин. Нурс лечения составляет 10-15 процедур.

После оперативных вмешательств (реампутации, иссечения рубцов, кожной пластики и др.) магнитотерапию применяют через 5 дней после операции. Воздействуют на более отдаленные от оперированной области участки (например, при операции на культе голени магнитотерапию проводят в нижней трети бедра). При этом используют цилиндрические индукторы, интенсивность 270 Э. Ток синусоидальный, режим - непрерывный, длительность процедуры 10-15 мин (всего 5 процедур). По истечении 5 дней проводят местное воздействие на оперированную область. Индукторы применяют цилиндрические, расположение их поперечное. Ток синусоидальный, режим непрерывный, интенсивность 175-270 Э при ежедневном применении в течение 10-15 мин (курс лечения 15 процедур).

При хронической венозной недостаточности нижних конечностей, последствиях тромбофлебита процедуры проводят на кушетке с приподнятым на 30 см ножным концом. Цилиндрические индукторы располагают контактно без зазора продольно (на внутренней поверхности бедра или голени и на бедре в области сосудистого пучка) или поперечно (при трофических изменениях или трофической язве голени). Иногда проводят двухмоментное воздействие, сочетая продольное и поперечное расположение индукторов. Применяют ток синусоидальной формы, режим непрерывный, а после 5-7-й процедуры - ток однополупериодный, режим прерывистый, напряженность 270 Э. Продолжительность процедуры 15-20 мин (при двухмоментном воздействии 30-40 мин) ежедневно; на курс 20 процедур. При трофической язве используют один индуктор, который помещают контактно на область язвы над повязкой. При обильном отделяемом язвы напряженность магнитного поля 175 Э, в остальных случаях-270 Э. Применяют ток синусоидальной формы, непрерывный режим, продолжительность воздействия 10-20 мин ежедневно; на курс 20-30 процедур. Повторный курс показан через 6-10 мес.

Противопоказаниями к применению магнитного поля являются резко выраженная гипотония, наклонность к кровоизлияниям, стенокардия, постинфарктное состояние, беременность, злокачественные новообразования, заболевания крови, индивидуальная непереносимость.

Диадинамические токи вызывают ритмическое сокращение мышц, что способствует усилению кровообращения и стимулирует трофические процессы в тканях, как в области воздействия токов, так и рефлекторно связанных с ней участках тела и орга

нов. Вследствие антиспазматичес.кого и сосудорасширяющего действия диадинамические токи благоприятно влияют на периферическое и коллатеральное кровообращение. Курсовое и однократное- воздействие этих токов снижает тонус сосудов, улучшает кровенаполнение тканей, ускоряет капиллярный кровоток, увеличивает число функционирующих капилляров. Диадинамические токи в тканях вызывают образование биологически активных веществ типа гистамина, ацетилхолина и др. Двухполупериодный непрерывный ток оказывает тормозящее действие на функцию симпатической нервной системы, повышает порог ее возбудимости, в результате чего снижается спазм крупных и мелких сосудов и улучшается кровообращение. Болеутоляющее действие тока связано с улучшением кровоснабжения и нормализацией окислительно-восстановительных процессов в тканях.

Для лечения диадинамическими токами используют отечественные аппараты «Модель-7’17», «Тонус-1», «Тонус-2».

Диадинамические токи могут применяться и с целью лекарственного электрофореза (диадинамофорез). При электрофорезе импульсивными токами лекарственные вещества вводят в ткани быстрее и намного глубже, чем при электрофорезе постоянным током.

Показания к применению диадинамических токов: 1) болевые синдромы, обусловленные заболеванием периферической нервной системы (плекситы, невралгии, невриты, радикулиты, болезненные невромы), фантомные боли; 2) болевые синдромы, связанные с травматическими поражениями (ушибы мягких тканей, мышц, суставов, растяжение связок); 3) дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника, замедленное заживление раневых поверхностей (при условии хорошего дренирования раны) 4) тугоподвижность после длительной иммобилизации суставов, рубцовые и мышечные контрактуры, келоидные рубцы.

Лечение диадинамическими токами можно сочетать с индукто- терапией, ЛФК, массажем, тепловыми, водными и бальнеологическими процедурами. При диадинамотерапии применяют такие же электроды, как при гальванизации. Электроды по размерам и форме должны соответствовать болевому участку и плотно прилегать к телу больного.

При болевом синдроме в культе электроды располагают на бо- лезненых участках культи, чаще поперечно. Воздействуют двухфазным непрерывным током (ДН) 2 мин, а затем током, модулированным короткими периодами (КП), 3-4 мин 1-2 раза в день. При снижении интенсивности болей в процессе лечения добавляют воздействие током, модулированным длинными периодами (ДП), в. течение 2-3 мин. Курс лечения составляет 10-12 сеансов.

При сочетании местных болей с фантомными предварительно воздействуют на симпатические узлы током ДН по 2-3 мин с каждой стороны. Электроды располагают паравертебрально - анод выше, катод ниже, а затем местно воздействуют на культю конечности. В послеоперационном периоде для ликвидации болевого синдрома (до снятия швов) электроды располагают проксимальнее

повязок, поперечно к оси конечности и применяют двухфазный волновый ток (ДВ) или ДН 2-3 мин, затем током, модулированным КП. После снятия швов для устранения отека, улучшения трофики тканей используют ток ДН 2-3 мин, затем модулированный КП - 6 мин (прямая и обратная полярность) или кальций- диадинамоэлектрофорез.

При трофических нарушениях в культях конечностей (язвы, хиперкератозы, застойные явления) воздействуют диадинамиче- ским током на область дистального конца культи, располагая.электроды поперечно к оси конечности. Применяют ток ДН 2 мин, .затем модулированные токи КП - 3-6 мин и ДП - 3-4 мин.

При грубых, неподвижных рубцах типа келоида для уплощения, размягчения и рассасывания келоида двойной локальный электрод или малые пластинчатые электроды помещают на рубце продольно. Воздействуют током ДП в течение 10 мин. Затем воздействуют на область симпатического узла того сегмента, который соответствует локализации келоида. При рубцах на руке или лице воздействуют на звездчатый узел пораженной стороны, при рубцах на ногах - паравертебрально на область поясничных симпатических узлов током ДН (анод выше, катод ниже) ежедневно в течение 3 мин; через каждые 5 сеансов делают перерыв на 7- 10 дней. Повторный курс лечения проводят через месяц.

При тугоподвижности коленного сустава два прямоугольных электрода накладывают сначала на боковые, а затем переднюю и заднюю поверхности коленного сустава. Начинают воздействие током ДН (1 мин), а затем по 4 мин применяют токи КП и ДП. В середине воздействия токами КП и ДП полярность меняют на обратную. Курс лечения составляет 6-10 ежедневных процедур.

Противопоказаниями к назначению диадинамотерапии являются: индивидуальная непереносимость тока, нарушения целости кожного покрова, наличие гнойной инфекции, болевые синдромы (обусловленные переломом или вывихом костей суставов или кровоизлиянием), тромбофлебиты, почечно-желчнокаменная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением кровообращения III степени, наклонность к кровотечениям, злокачественные новообразования.

Э л е к т р о с о н. На центральную нервную систему воздействуют импульсным током низкой частоты и малой силы. Для проведения процедуры одному больному применяют аппараты «Электро- сон-2» и «Электроеон-4Т», а для проведения процедуры одновременно 4 больным предназначен аппарат «Электросон-3» с индивидуальной регулировкой частоты импульсов и величины тока для каждого больного. Во время процедуры (при расположении электродов в области глазниц и сосцевидных отростков) импульсный ток проникает в полость черепа и воздействует на подкорково-стволовую область Мозга, где расположены гипоталамус, ядра зрительных бугров, ретикулярная формация, лимбическая система и др.

На основании клинических наблюдений и применения специ

альных методов исследования В. С. Верещагин, В. М. Банщиков, Е. И. Куликова и др. в лечебном действии электросна различают две фазы: 1) тормозную, связанную со стимуляцией импульсным током подкорковых образований и клинически проявляющуюся дремотой, сонливостью, сном; 2) фазу расторможения, связанную с активацией функциональной способности мозга, систем саморегуляции и проявляющейся клинически бодростью, повышенной работоспособностью и хорошим настроением.

Воздействие импульсных токов на подкорково-стволовую область мозга вызывает в ней функциональные изменения, приводящие к восстановлению эмоционального и вегетативно-гуморального равновесия в организме, что и обусловливает его применение при.заболеваниях ампутационных культей.

Процедуры электросна проводят в изолированной от шума проветренной комнате. Больному на закрытые глаза и область сосцевидных отростков накладывают и фиксируют электроды с гидрофильными прокладками. Глазные электроды соединяют с катодом, а электроды, расположенные на сосцевидных отростках, - с анодом. Частоту импульсов подбирают индивидуально в зависимости от функционального состояния нервной системы, от фазы и тяжести заболевания, возраста больного и др. При резкой слабости основных нервных процессов, а также при выраженных органических изменениях применяют небольшую частоту импульсов (5- 20 Гц) и небольшую длительность процедур (15-20 мин). По мере нормализации основных нервных процессов увеличивают частоту импульсов (40-100 Гц) и длительность процедуры (40- 60 мин).

При повышенной эмоциональной лабильности, неврозах, начальной стадии гипертонической болезни, нарушениях сна, зудящих дерматозах и др. применяют частоту 40-120 Гц. Силу тока регулируют в зависимости от ощущений больного. Во время процедуры.последний должен ощущать легкую вибрацию под электродами в области глаз.

На протяжении процедуры сила тока должна быть постоянной, а при последующих процедурах ее несколько увеличивают, если не возникает неприятных ощущений. По окончании процедуры выключают аппарат, а больной может спать до самостоятельного пробуждения. После пробуждения снимают электроды, но предупреждают больного о том, что не следует смотреть на яркий свет во избежание появления неприятных ощущений. Продолжительность процедур от 30 мин до 2-3 ч (в зависимости от особенностей нервной системы). Процедуры проводят ежедневно. На курс лечения назначают 12-20 процедур.

Показаниями к применению электросна являются: сопутствующие ампутации заболевания (неврозы, неврастения, начальные формы шизофрении, отдаленные последствия травматцческой болезни головного мозга, склероз мозговых сосудов в начальном периоде), гипертоническая болезнь I и II стадии, гипотоническая болезнь, облитерирующие заболевания сосудов сохранившихся ко-

ценностей, нарушения сна, заболевания культей (экземы, дерматозы, нейродермиты).

Противопоказания: непереносимость тока, воспалительные заболевания глаз, мокнущие дерматиты лица, истерия, арахноидит, тяжелые степени нарушения кровообращения, сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомпенсации, катаракта и глаукома.

Игл о рефлексотерапия способствует уменьшению болевых синдромов, улучшению кровообращения, нормализации обменных процессов и питания тканей, повышению резистенции кожных покровов. Иглоукалывание заключается в воздействии на организм различных по силе и характеру, интенсивности и продолжительности раздражений, наносимых в определенные точечные участки тела- биологически активные точки (ВАТ), расположенные в области кожной поверхности головы, лица, туловища и конечностей. Оно осуществляется путем применения специальных акупунктурных металлических игл, точечного массажа, пальцевого давления, электротока, лучистой энергии, лекарственных средств.

Лечение больных с ампутационными культями конечностей, проводят но принципу совместного воздействия через точки общего действия, сегментарные акупунктурные точки и болевые точки зон кожной гипералгезии, расположенные в большинстве случаев: также сегментарно. Акупунктурные точки общего действия (кор- порально расположенные) локализуются преимущественно в дистальных отделах конечностей. На ушной раковине также имеются точки общего действия. Акупунктурные точки, соответствующие зонам сегментарной иннервации покровов тела, располагаются по паравертебральным линиям.

Общеукрепляющий и нормализующий результат воздействия на эти точки объясняется особенностями их расположения и тесными связями вегетативной и соматической иннервации не только на уровне спинальных рефлексов, но также на уровне подкорки и коры головного мозга. При воздействии на них ускоряется процесс адаптации больных к новым условиям передвижения, снижаются отрицательные психологические реакции на протезирование, облегчаются примерка протезов и освоение пользовании ими. Кроме того, у больных и инвалидов нормализуются сон ш артериальное давление, улучшается общее состояние. Для аналге- зирующего воздействия при фантомно-болевых синдромах, кроме? точек общего действия и сегментарных зон, используют определенные сочетания точек (корпоральных и аурикулярных).

Медицинскими показаниями к применению рефлексотерапии в протезно-ортопедической практике являются фантомно-болевой синдром и местные боли в культе, трофические расстройства (раны, язвы, атрофия, отек, инфильтраты, венозный застой, гиперкератоз, пианоз), потертости культи, отрицательные психологические реакции, связанные с утратой конечности, послеоперационные осложнения (рефлекторная задержка мочи, отек культи, замедленное заживление послеоперационных ран), сопутствующие радикулярные боли.

Противопоказаниями к применению рефлексотерапии служат туберкулез, остеомиелит, ослабленное состояние и истощение боль- лых, одновременный прием физиотерапевтических процедур или гормональных препаратов.

Техника иглорефлексотерапии общепринятая. Позу выбирают индивидуально. Для больных с культями верхних конечностей наилучшим является положение «сидя». Под культю и сохранившуюся конечность подкладывают подушечку с целью максимального расслабления мышц культи. Для больных с культями нижних конечностей рекомендуется положение лежа на спине или животе. Для усиления влияния иглы возможно прижигание полынными сигаретами, которые держат над иглой (горячая игла). Воздействие теплом на болевые точки концевой части культи в течение 10 мин и на точки сегментарных зон снимает боль и улучшает кровообращение в культе. В случае недостаточного эффекта на эти же болевые точки применяют электроакупунктуру. Режим постоянного тока со сменой полярности - отрицательной (30-50 с) и положительной (3-5 с). Сила тока до 50 мкА, частота импульсов 10-12 Гц.

Иглорефлексотерапию фантомно-болевого синдрома проводят на болевых зонах в сочетании с точками сегментарного уровня и общего действия. Болевые зоны определяют анамнестически, паль- жаторно и с помощью индикации поисковыми приборами «ПЭП-1», «Элита-4». Эти зоны находятся в пределах отсутствующей части конечности- I или У пальца стопы (кисти). В связи с этим после односторонней ампутации конечности воздействуют на болевые зоны сохранившейся конечности, проекционно связанные с болевыми зонами отсутствующей конечности. После двусторонней ампутации воздействуют преимущественно на активные точки ушной раковины в сочетании с точками общего действия.

Исследования, проведенные в ЦНИИПП, показали, что при лечении фантомно-болевого синдрома аналгезирующее действие эффективно при следующей схеме лечения:

1- я процедура - воздействие на точки общего действия.

2- я процедура - воздействие на точки болевых зон (корпоралыгые и аурикулярные) в сочетании с точками общего действия.

3- 5-я процедура - воздействие на точки сегментарных зон в сочетании с точками общего действия.

6-8-я процедура - воздействие на точки культи - болевые и сегментар- но расположенные в сочетании с точками общего действия.

9-10-я процедура - воздействие только на точки общего действия (кор- поральные и аурикулярные).

При сочетании фантомно-болевого синдрома с патологическим состоянием культи воздействуют как на болевые точки (зоны) культи, так и на патологический участок на культе путем его обкалывания и теплового воздействия полынными сигаретами. Болевые зоны на культе часто соответствуют болезненному рубцу или невроме. В этих случаях следует воздействовать также вокруг очага боли. Одновременно укалывают акупунктурные точки на куль

те. Воздействовать на акупунктурные и болевые точки на культе- можно лишь на 6-7-й процедуре, когда достигнут положительный: результат влияния на общие и сегментарные точки (нормализовались сон и артериальное давление, появилась тенденция к снижению болей). Обкалывание болезненного рубца культи осуществляют несколькими иглами, которые вводят на глубину 2-3 см до- здоровых тканей. Время процедуры 45-60 мин.

При трофической язве на культе иглы вводят в язву и вокруг нее, в акупунктурные точки, расположенные рядом, и в точки общего действия. Иглоукалывание рекомендуется сочетать с тепловым воздействием полынных сигарет (30 мин).

При болезненной невроме в начале лечения иглы вводят в отдаленные акупунктурные точки, а затем приближаются к невроме. Иглы вводят вокруг нее под контролем терпимых ощущений, не допуская усиления их.

Сегментарными точками культей верхних конечностей являются акупунктурные точки первой и второй боковых линий спины, соответствующие верхнему и среднему грудному отделам позвоночника. Предпочтительны акупунктурные точки воротниковой зоны. Важное место в лечении фантомно-болевого синдрома у больных с культями верхних конечностей занимает воздействие на акупунктурные точки сохранившейся конечности, проекционно- связанные с болевыми зонами отсутствующей конечности (аналогично воздействию на культях нижних конечностей). На ушной раковине используют активные точки, проекционно связанные с ампутированной частью конечности, и точки аналгезирующего действия.

У больных, утративших конечности вследствие сосудистых заболеваний (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, тромбан- гиит, диабетический артериит), часто наблюдаются боли не только в культе, но и в сохранившейся конечности, которые сопровождаются значительными трофическими нарушениями. В основе этих заболеваний, как известно, лежат нарушение коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, в результате которого развивается гипоксия тканей и как следствие болевые ощущения. Фантомно-болевой синдром проявляется нерезко. Превалируют боли ишемического типа (постоянные, ноющие, сжимающие). Четких болевых фантомных ощущений («отсутствие» пальцев конечностей) почти не бывает, они носят неопределенный характер. У этих больных лечение направлено на улучшение кровообращения культи и сохранившейся конечности, устранение гипоксии тканей культи, профилактику прогрессирования заболевания и нормализацию функционального состояния центральной нервной системы. В связи с этим в схеме лечения превалируют акупунктурные точки общего и спазмолитического действия, расположенные в рефлексогенных и сегментарных зонах и точки на культе. У больных с культями нижних конечностей сегментарными зонами являются паравертебральные линии пояснично-крестцового отдела позвоночника, а у боль

ных с культями верхних конечностей - паравертебральные линии верхнегрудного отдела позвоночника. Предпочтение отдают глубоким уколам (.8-10 см). Акупунктурные точки паравертебральных линий сочетают с точками общего действия на дистальных отделах конечностей. На ушной раковине используют точки локуса и точки спазмолитического действия. Эти точки хорошо сочетаются с точками аналгезирующего воздействия.

При трофических изменениях культи и сохранившейся конечности в результате облитерирующих заболеваний эффективно прогревание измененной ткани культи и над точками, расположенными близко к очагу. При электропунктуре у этих больных применяют малую силу тока (20-30 мкА), небольшую частоту импульсного тока (3-10 Гц), нерезко выраженную полярность (от -20 до +10-15 с), время воздействия 20 мин.

ОБУЧЕНИЕ ПОЛЬЗОВАНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Общие цели обучения сводятся к выработке адаптации к протезу, укреплению мышц таза и культи, обучению правильному навыку управления протезированной конечностью, уменьшению контрактур и тугоподвижности в суставах, укреплению мышц сохранившейся конечности, тренировке расслабления мышц и координации движений верхних и нижних конечностей, тренировке равновесия, вестибулярной функции, ориентировки в пространстве, воспитанию устойчивости на протезированной конечности.

Основной задачей обучения пользованию протезно-ортопедическими изделиями является воспитание динамического стеротипа движений. Он вырабатывается в результате образования новых условных рефлексов путем тренировки определенных двигательных функций - ходьбы, самообслуживания, освоения трудовых процессов с помощью протезированной конечности. При обучении больных с различным уровнем усечения нижних конечностей общим моментом является необходимость восстановления функций опоры и передвижения. Сложность координационного управления протезированной конечностью возрастает в зависимости от уровня усечения и множественности дефектов. Обучение ходьбе на протезах включает три этапа.

Первый этап обучения, особенно у первичных больных, начинается с использования лечебно-тренировочного или первично-постоянного протеза. Больного обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, перенесению массы тела на протезированную конечность или поочередно с протезированной конечности на сохранившуюся, или с одной протезированной конечности на другую, стоянию на одной протезированной конечности, вставанию со стула, надеванию протеза и крепления, правильному чередованию напряжения и расслабления мышечных групп, участвующих в управлении протезом, управлению протезированной конечностью в положении стоя. Длительность этапа до 7 дней. Критери

ем перехода ко второму этапу является способность удерживать равновесие стоя на протезированной конечности в течение 2-3 с.

Второй этап обучения является переходным от стояния к ходьбе на протезах. Вырабатывается навык равновесия в двух- и одноопорных положениях, стояния на обеих конечностях в положении шага, овладения динамическим равновесием при опоре на. протезированную конечность. Обучение движениям шага протезированной конечностью и управление ею сводятся к тренировке- опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. Сложность поэлементного обучения шагу обусловливает применение различных способов коррекции и самокор- рекции, а также контроля за качеством шагового движения.

На третьем этапе обучения вырабатываются ритмичная координированная, плавная и устойчивая ходьба, ходьба по наклонной плоскости и лестнице, повороты, преодоление препятствий, приемы самоконтроля. Как правило, выявляются недостатки подгонки приемной гильзы протеза, которые подлежат устранению. В начале ходьбы отмечаются скованность движений туловища и конечностей, наклон головы вперед. По мере освоения ходьбы вырабатываются непринужденная походка, координированное- взаимодействие между верхними и нижними конечностями.

При односторонней культе первый шаг делают сохранившейся конечностью. Это требует от больного умения правильно перенести туловище во время ходьбы на протезе и сделать последующий шаг. Сначала разучивают одиночный шаг, после чего переходят к освоению двух и более шагов. Шаг протезом должен быть меньшей длины, чем шаг сохранившейся ногой, так как при этом шаги выравниваются по времени. Целесообразно делать небольшие шаги, поскольку при этом центр масс перемещается на меньшую величину, а следовательно, облегчается сохранение равновесия. Ходьба осуществляется относительно прямой линии на полу - так называемой направляющей ходьбы перед двумя расположенными напротив зеркалами. Обращают внимание на то, чтобы больной не слишком широко расставлял ноги. В процессе тренировок добиваются равномерных как но времени, так и по длине шагов.

К этому времени больной умеет включать сгибатели и разгибатели тазобедренного сустава в управление коленными шарнирами протеза бедра: при опоре на пятку протеза и в фазе полной опоры на стопу следует разгибать конечность в тазобедренном суставе (что обеспечивает подкосоустойчивость в коленных шарнирах), после переката через носок и в фазе переноса протезированной конечности - сгибать ее в тазобедренном суставе. Для правильного удержания туловища во время опоры на протезированную конечность проводят специальную тренировку мышц культи и туловища..

При отводящей контрактуре рекомендуется ходьба перекрестным шагом, упражнения в положении стоя на обеих ногах (пружинящие наклоны в сторону сохранившейся ноги), при приводящей - ходьба в сторону протезированной конечности, упражнения в положении стоя на обеих ногах (пружинящие наклоны тулови-

тца в сторону протеза), при сгибательной - упражнения в положении стоя на обеих ногах на расстоянии 0,6 м от гимнастической стенки липом к ней (пружинящие разгибания туловища с опорой о рейку, стопы в положении максимального тыльного сгибания с опорой на носки), при разгибательной - упражнения в положении стоя на обеих ногах, пружинящие сгибания туловища в тазобедренных суставах с наклоном вперед.

При выносе протеза вперед сгибание должно совершаться только в тазобедренном суставе. Если в коленных шарнирах имеется замок, то больного постепенно обучают ходьбе с открытым замком. В результате обучения ходьбе на протезе бедра снижается аритмия шаговых движений.

После двусторонней ампутации бедер специфичным является постоянное пользование дополнительной опорой (трость, костыли), поэтому большое значение приобретает гимнастика для тренировки опорной функции рук, равновесия, устойчивости, координации движений. Необходимо добиваться постепенного уменьшения ширины шага и гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Рекомендуются упражнения для укрепления мышц живота и разгибателей тазобедренных суставов.

Для управления протезом после вычленения в тазобедренном суставе больных обучают движению таза в сагиттальной плоскости (толчок вперед). Это движение выполняют в подготовительном периоде и далее при освоении протеза. Движение таза вперед способствует замыканию коленных и тазобедренных шарниров при опоре на протез, обеспечивая вертикальную позу. Ходьба на протезах после двустороннего вычленения в тазобедренных суставах требует интенсивной и систематической тренировки, что позволяет сначала заменить костыли тростями, а затем использовать для опоры одну трость. Такие больные должны отработать движения тазом вперед поочередно справа и слева.

После ампутации на уровне голени обращают внимание на мышцы бедра усеченной конечности. Возможность сгибания и разгибания коленного сустава, удержание его полусогнутым при опоре на протезированную конечность помогают воспитать походку с подгибанием в суставе в опорной фазе шага, что приближается к нормальной ходьбе. Больных, пользующихся протезами голени с глубокой посадкой, обучают сокращению икроножных мышц в интервале переноса протезированной конечности (с целью наилучшего удержания протеза на культе) и приемам расслабления этих мышц в интервале опоры на протез.

Обучение ходьбе проводят в обуви с каблуком, на высоту которого рассчитана искусственная стопа. Используют дополнительные средства опоры: трости, костыли, ходилки, параллельные брусья, препятствия для тренировки в ходьбе, специальную площадку со ступеньками, имитирующими посадочную площадку городского транспорта.

Сроки освоения правильных навыков ходьбы индивидуальны. После ампутации бедра освоение ходьбы возможно в течение 2 нед,

после ампутации голени - 7 дней, после двусторонних ампутаций - 3 нед. Тренировку в ходьбе начинают с 15-20 мин, а через-. 3-4 дня доводят длительность ее до 1-2 ч в день с перерывами.

При аномалиях развития нижних конечностей раннее обучение’ ходьбе на протезах способствует формированию динамического’ стереотипа ходьбы, близкого к нормальному. У данного (контингента больных нижняя конечность, как правило, находится в положении наружной ротации. Задачами ЛФК являются укрепление сгибателей и разгибателей бедра, достижение максимального эквинус- ного положения стопы, укрепление мышц, отводящих и приводящих стопу. В случае размещения стопы в приемной гильзе протеза вырабатывают опорную функцию стопы. Если голеностопный сустав недоразвитой конечности располагается в протезе на уровнеколенного сустава нормально развитой ноги, то больного обучают- движениям в коленном шарнире протеза за счет движений голеностопного сустава недоразвитой конечности. Протезирование и обучение ходьбе детей с врожденным недоразвитием конечности следует начинать как можно раньше - в возрасте 1 года.

Обучение ходьбе в ортезах проводят также в три этапа. В подготовительном периоде при освоении ортезов важна тренировка: мышц, обеспечивающих устойчивое стояние ягодичных, четырехглавых, икроножных, сгибателей бедра и голени, мышц туловшца.. Для выработки элементов шага в беззамковом ортезе больному предлагают нагружать пятку вынесенной вперед протезированной: конечности одновременно с постановкой ее на опору, что способствует пассивной подкосоустойчивоети в коленном суставе. Затем обучают перекату через стопу, через носок, переносу протезированной конечности.

При различной степени выраженности пареза мышц нижняя конечность выносится вперед по-разному. В связи с этим при ослаблении сгибателей бедра их напрягают во время наступления на передний отдел башмака ортеза. При значительном парезе мышц, развивают маятникообразные движения ногой вперед с одновременным отклонением туловища назад; при этом другая нога разгибается в тазобедренном суставе.

При полном параличе сгибателей бедра вынос производится: маятникообразным или качательным движением ноги вперед при одновременной ротации туловища и таза вперед. На ортезы должна, быть надета обувь с каблуком. Тренировку начинают с 5-10 мин и увеличивают длительность ее до 1-2 ч с перерывами для отдыха в первые 2-3 дня. Ходьбу начинают со здоровой или менее- пораженной ноги. Тогда при выносе туловища вперед пятка башмака в ортезе легко отрывается от поверхности опоры. Лучше- осваивается ходьба с самоконтролем (перед зеркалом).

Ежедневные ЛФК, массаж и тренировка в ходьбе в беззамко- вых ортезах способствуют повышению ритмичности ходьбы, улучшению функций тазобедренного и коленного суставов, выработке- уверенности в передвижении. Используется дополнительная опора на одну или две трости, а при распространенном параличе - на

костыли. Время освоения ходьбы в аппаратах (от 2 нед до l’/г мес) зависит от степени паралича, возраста больного, его тренированности, конструкции ортеза.

Обучение больных сколиозом пользованию функциональным корсетом целесообразно проводить только в комплексе с ЛФК иг. массажем. Некоторые упражнения для мышц туловища и конечностей следует выполнять в корсете в вертикальном положении тела. Если наряду с корсетом назначен косок в обувь, то обучают специальной асимметричной ходьбе. Ее цель - усилить корригирующее влияние коска на поясничную кривизну. Полезны трудотерапия в положении стоя с предметами, требующими поднятия рук: (работа на ткацком подвесном станке, на стендах электровыключателей, письмо и рисование на высоко подвешенной школьной доске), ходьба на лыжах с асимметричным захватом палок.

ТРУДОТЕРАПИЯ

Трудотерапия - активный метод ЛФК с использованием трудовых навыков и движений, связанных с самообслуживанием. Она. проводится в комплексе с ЛФК, механотерапией, массажем, спортивными упражнениями и является методом психологической и: физической подготовки больных к протезированию. Результат ее зависит от правильного выбора трудовых операций, по возможности близких к профессии больного и усложняющихся по мере их: освоения. Вовлечение протезированной конечности в доступный.: трудовой процесс приводит к выработке новых двигательных навыков, которые оказываются полезными и для самообслуживания.

Вначале с помощью трудовых приемов укрепляют соответствующие мышцы культи и туловища и обучают элементам самообслуживания без протезов и с помощью простейших приспособлений: (в случаях утраты верхней конечности) или лечебно-тренировочных протезов (при утрате нижней конечности). Затем (на конечном этапе протезирования), когда больной получает постоянные протезы, трудотерапия позволяет обучить пользованию протезами: как для самообслуживания, так и. для выполнения доступных трудовых процессов.

Методы и средства трудотерапии необходимо использовать после ампутации верхних конечностей на любом уровне усечения, включая вычленение плеча. Задачи трудопотери сводятся к преодолению угнетенного психического состояния, достижению подвижности в суставах, формированию культей, выработке компенсаторных движений тела, координации движений культей, тренировке- мышечно-суставного чувства и осязания.

Трудотерапия больных с культями верхних конечностей проводится в несколько этапов. В подготовительном периоде обучение- проводят без протезов с помощью простейших приспособлений для. культи, насадок на инструменты и рабочих приспособлений. В ходе выполнения трудовых операций вырабатываются координации движений, укрепляются мышцы культи, осваиваются удержание и за-

46. Обучение больного после ампутации плеча навыкам самообслуживания с помощью манжеты, а - до протезирования; б, в - после протезирования.

хват предметов, развиваются движения в суставах усеченной конечности, разрабатываются ротационные движения культи. Для развития всесторонних движений дают соответствующие рабочие задания (работа с бумагой, лепка, полировка, картонажные работы, выполнение монтажных работ), предлагают выполнить поддержку и удержание различных предметов.

С помощью простейших приспособлений для самообслуживания процедуры усложняют. Больного обучают письму, еде, печатанию на пишущей машинке, шитью на швейной машине (рис. 46). Затем проводят занятия с помощью рабочих протезов и насадок на. инструменты. После получения активных протезов с их помощью- больных обучают трудовым и бытовым движениям. Обучение проводят на специальных стендах для бытовых и рабочих операций с набором различных предметов. При выполнении полного объема движений загорается контрольная лампочка. Возможна тренировка движений протезированной конечностью во всех направлениях. Стенд позволяет объективно оценить качество протезирования и степень тренированности больного.

При протезировании нижних конечностей трудотерапия способствует выработке устойчивости, равновесия и координации движений. После ампутации бедра больные выполняют задания с целью укрепления мышц культи (например, управление с помощью культи электроприводом швейной машины). При этом инвалиды делают движения, связанные со стоянием (равномерное распределение нагрузки на обе нижние конечности) и передвижением (самообслуживание, столярные и слесарные работы) на протезе.

СПОРТТЕРАПИЯ

В процессе протезирования широко используют физические упражнения спортивно-прикладного типа: ходьбу обычную и на лыжах, бег, езду на велосипеде, настольный теннис, баскетбол, волейбол, бадминтон, бильярд на тренажерах, танцевальные движения. Элементы спортивных игр (спортивные упражнения) применяют дозированно и под контролем врача. Положительные эмоции, возникающие в процессе спортивных игр и упражнений, возбуждают физическую активность организма и создают благоприятный психоэмоциональный фон для успешного протезирования. Спортивные упражнения и игры ускоряют адаптирование к новым условиям, расширяют функциональные возможности больных, улучшают и восстанавливают координацию движений, ориентировку в пространстве, ускоряют освоение протезов и ортезов, воспитывают и развивают необходимые физические и морально-волевые качества (сила, выносливость, быстрота, ловкость, внимание, уверенность в. своих силах).

При подготовке к протезированию спорттерапию проводят без применения протезно-ортопедических изделий. Больным с культями верхних конечностей следует рекомендовать игры в настольный теннис, баскетбол, волейбол, бильярд. При этом ракетку крепят- специальной резиновой манжеткой непосредственно на ладонной или тыльной поверхности культи. Для увеличения контакта ракетки с культей или удлинения рычага (при коротких культях) ручка- ракетки должна быть более длинной. Крепят ракетку по ладонной или тыльной поверхности культи. Во время занятий в теннис и

баскетбол обращают внимание на сочетание разнообразных положений усеченной верхней конечности по отношению направления отбивания теннисного мяча, на передачи и броски мяча в баскетбольную корзину из разных исходных положений.

Элементы игры в волейбол состоят из отбивания и приема мяча культей и сохранившейся рукой из разных исходных положений. Бильярд показан для больных с одной и двусторонними культями верхних конечностей при усвоении удержания кия специальным манжеточным креплением. После протезирования для спорттера- пии используется протез верхней конечности.

Для больных с культями нижних конечностей спортивные игры и упражнения не ограничивают. Они проводятся в положении больных сидя на коляске, стуле или стоя на сохранившейся конечности (с перерывами на отдых). Доступны игры в настольный теннис, волейбол, бадминтон, бильярд. Правила игр общепринятые, но и упрощенные в зависимости от условий проведения. После получения больными лечебно-тренировочных или постоянных протезов спортивные занятия продолжаются. На первом этапе обучения стоянию в протезах используют упражнения на «стенке здоровья» или байдарочном тренажере. Последние помогают укрепить мышцы плечевого пояса, туловища, таза, культи нижней конечности в положении стоя. Элементы спортивных игр применяются также в положении стоя, что помогает ускорить адаптацию культи к протезу или ортезу.

На втором этапе обучения ходьбе в протезах используют те же виды спортивных упражнений, но не только в положении стоя, но ж при выполнении отдельных шаговых движений. На этом этапе применение танцевальных движений помогает правильно выполнять их в различных ритмах. Меняя темп и ритм музыкального сопровождения, в ходе тренировок можно регулировать физическую нагрузку. На третьем этапе обучения передвижению в протезах применяют все элементы спортивных игр и упражнений, но учитывают клиническое состояние больного и степень функциональности протезно-ортопедического изделия. Среди инвалидов проводят спортивные соревнования, итогами которых закрепляют достигнутые результаты тренировок культи и обучения пользованию протезными изделиями.