Коматозные состояния Кома – бессознательное состояние с отсутствием психической, двигательной деятельности, а также нарушением жизненно важных функций. Презентация на тему кома Скачать презентацию на тему почечная кома

«Болезни человека» - Туляремия. СИБИРСКАЯ ЯЗВА Острое инфекционное заболевание из группы зоонозов. Острая инфекционная болезнь. Фитопатогенные микроорганизмы распространяются из мест резервации и заражают большое число растений. Холера. Эпидемии и Инфекционные заболевания. Самые опасные заболевания, принимающие форму эпидемии приведены ниже:

«Генетические заболевания» - Гемофилия. Гемофилия - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением механизма свертывания крови. Заболеванием страдали многие потомки королевы Виктории. Историческая справка.

«Наследственные болезни человека» - Гемофилия. С какой целью проводится международный День гемофилии? Классификация. Моногенные болезни. Моносомия - наличие в генотипе всего одной из пары гомологичных хромосом. Синдром Марфана. Известные люди с синдромом Марфана. Ганс Христиан Андерсен. Синдром Пирсона (1989) - вялость, нарушения со стороны крови, поджелудочной железы.

«Наследственные болезни» - Для СП характерны множественные врожденные пороки развития головного мозга и лица. Прогерия. Полигенные. Хромосомные болезни определяются хромосомными и геномными мутациями. Наследственные болезни. Классификация. Хромосомные болезни возникают в результате мутаций в половых клетках одного из родителей.

«Желудочно-кишечные заболевания» - Амёбиаз (дизентерия). 2. В пищу нужно употреблять сырые овощи и фрукты. 6. Не следует заставлять есть через силу. 10. Аскариды. 7. Инфекционные заболевания. 3. Принимать пищу в определенные часы. Глистные заболевания.

2 Этиология коматозных состояний Причины коматозных состояний очень разнообразны. Они могут быть вследствие многих экзогенных и эндогенных влияний на организм. Многообразие этиологических причин комы, тем не менее, приводит к универсальным патофизиологическим и клиническим аспектам этой проблемы. Но коматозные состояния при различных заболеваниях имеют свои патогенетические и клинические особенности. В ряде случаев необратимые изменения на фоне коматозного состояния развиваются быстро, при других есть однотипность патофизиологических механизмов в развитии комы с постепенным переходом функциональных изменений в необратимые органические. К развитию комы чаще всего приводят: отравления, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания (сепсис, менингоэнцефалиты), опухоли мозга, осложнения эндокринных заболеваний (сахарный диабет и др.), болезни печени и почек, нарушение температурного гомеостаза, постгипоксические энцефалопатии.

3 Патофизиологические аспекты развития комы При всех заболеваниях основой патогенеза комы является поражение ЦНС, от степени поражения которой зависит в большинстве прогноз восстановления функций организма. Ведущими факторами развития коматозного состояния являются нарушения мозгового кровообращения, расстройство ликвороциркуляции, гипоксия, ацидоз, вследствие чего возникает отек коры головного мозга, на фоне которого возникает энергетическое голодание мозга, связанное с недостаточным обеспечением его кислородом, питательными субстратами или нарушением их утилизации при токсическом повреждении нервных клеток. Потеря сознания всегда связана с нарушением деятельности коры головного мозга первичного или вторичного плана. При последнем сначала нарушаются функции ствола головного мозга, что влечет потерю сознания в результате вторичного выключения деятельности коры. Нарушение сознания при поражениях ствола мозга обусловлено дезинтеграцией ретикулярной формации, а при метаболических расстройствах – диффузным воздействием на ретикулярную формацию или оба полушария. Особенности распространения фаз торможения и возбуждения в коре больших полушарий и подкорки ведут к нарушению сознания определенной глубины.

4 Обследование больного в коматозном состоянии - 1 Поступление больного в коматозном состоянии, выявление причины и вида комы составляют значительную трудность, поэтому, как только обеспечена сохранность витальных функций пациента и определена тяжесть состояния пациента по шкале Глазго необходимо приступать к сбору анамнеза и обследованию больного. Анамнестические данные нужно получить от родственников, друзей, сотрудников милиции, лиц, доставивших пациента в больницу, выяснить обстоятельства развития комы, предшествующие ей заболевания: не было ли у пациента сахарного диабета, эпилепсии, болезни почек. Необходим осмотр вещей больного, где можно обнаружить медицинские документы (удостоверение больного сахарным диабетом), а также и лекарственные препараты. Акцентируйте внимание на выяснении начала заболевания. Начало комы (внезапное, постепенное), недавние жалобы (головная боль, депрессия, очаговая слабость, головокружение). Недавняя травма, перенесенные заболевания (диабет, уремия). Анамнестические данные о предшествующих психических расстройствах. Доступ к лекарствам. Кома с внезапным началом, вызванная неизвестной причиной у ранее здорового лица, чаще всего вызвана самоотравлением лекарствами, травмой черепа, субарахноидальным или кровоизлиянием в ствол мозга. При метаболических комах нарушение сознания, как правило, развивается постепенно. При осмотре необходимо раздеть пациента полностью, искать признаки травмы, острого или хронического общего заболевания, введения или самоотравления лекарственными препаратами.

5 Обследование больного в коматозном состоянии - 2 Обращают внимание на цвет кожных покровов, слизистых, запах изо рта, размер зрачков, их асимметрию и замедление реакции на свет, осматривают глазное дно. Оценивают характер спонтанных движений, мышечного тонуса, наличие судорог патологических рефлексов. Определяют частоту и тип дыхания. Выслушивают и исследуют границы сердца, артериальное давление, размеры печени, селезенки. Лабораторные исследования назначаются в соответствии с анамнезом и данными объективного исследования. Определяют клинический анализ крови, уровень сахара, кислотно-основное состояние и газовый состав капиллярной или артериальной крови. Протромбиновое время, билирубин, активность трансаминаз. Содержание калия, натрия, магния, азота мочевины крови, креатинин. Проводят токсикологический скрининг крови, мочи. Кроме клинического анализа мочи, определяют там наличие сахара, кетоновых тел. Рентгенография черепа и шейных отделов позвоночника необходима при возможной травме. Электроэнцефалография устанавливает эпилептогенный характер комы. Проведение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса показано при кровоизлияниях и объемных образованиях головного мозга. Люмбальная пункция выполняется при определенной клинической картине. Лечение Общие принципы терапии при коматозных состояниях заключаются в поддержании жизненно-важных функций и специфическом лечении в зависимости от причины комы.

6 Коматозные состояния при сахарном диабете у детей У детей чаще встречается инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД). При ИЗСД развитие коматозного состояния может быть при дефиците инсулина, нарушениях диеты, сопутствующих инфекционных заболеваний, психической или физической травме. В связи с этим часто симптомы диабета остаются в тени, ребенку проводится лечение инфекционного заболевания на фоне продолжающейся декомпенсации диабета. Ребенок может быть госпитализирован с диагнозом: «острый живот», «ацетонемическая рвота», «менингит». Поэтому обязательно показано исследование сахара крови при тяжелом состоянии ребенка, особенно поступающего в отделение реанимации. Различают следующие виды диабетической комы: Кетоацидотическую, Гиперосмолярную, Гиперлактатемическую (молочнокислую), Гипогликемическую.

7 Кетоацидотическая кома - 1 Кетоацидотическая кома встречается у детей наиболее часто и характеризуется постепенным ее развитием. Диагноз кетоацидотической комы ставится на основании учета анамнеза и совокупности клинических и биохимических данных. Только недостаточное знание клиники сахарного диабета может привести к поздней его диагностике. Клиническим признаком начинающегося кетоацидоза является увеличивающаяся жажда и полиурия, падение массы тела, снижение аппетита, тошнота, сухость кожи и слизистых, запах ацетона изо рта. На первой стадии к этим симптомам присоединяется резкая слабость, постоянная сонливость. Кожные и сухожильные рефлексы снижены. Бывает рвота и синдром боли в животе. При углублении комы – второй стадии – нарастает нарушение сознания. Ребенка можно разбудить и он ответит на односложные вопросы. Дыхание шумное, глубокое – Куссмауля. Усиливается рвота, боли в животе. Третья стадия комы – нарушение сознания на фоне крайне тяжелого состояния. Сухожильные и кожные рефлексы отсутствуют. Симптомы дегидратации, на фоне тахикардии нитевидный пульс, олигоанурия. Манифестация комы может проявляться преобладанием одного из двух синдромов: абдоминального или кардиоваскулярного. Абдоминальный синдром развивается, как правило, бурно, что часто является показанием для экстренной госпитализации ребенка с диагнозом: «острый живот», «аппендицит». Характерна жажда, полиурия, похудение, тошнота, рвота. Болезненность и напряжение мышц живота.

8 Кетоацидотическая кома - 2 Кардиоваскулярный синдром определяется симптомами сердечной недостаточности: нитевидный пульс, низкое артериальное давление, холодные, бледно-цианотичные кожные покровы, олигурия. У ребенка могут быть боли в сердце, головокружение, обморочные состояния. При лабораторном исследовании выявляются: гипергликемия, уменьшение резервной щелочности, ацидоз (снижение рН крови), кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гипокапния, гипоксемия, увеличение лактата и пирувата. Гипонатриемия – у детей с абдоминальным синдромом и натрий – на верхней границе нормы при кардиоваскулярном варианте течения комы. Осмолярность крови до крайне высоких (350 мосм/л) ее цифр, что обуславливает тактику выбора стартовых инфузионных растворов для повышения или снижения осмолярности крови до верхних границ нормы к двенадцатому часу лечения. Это ускоряет выведение больных из коматозного состояния и уменьшает до минимума риск развития отека головного мозга, как наиболее грозного осложнения неадекватной терапии.

9 Гиперосмолярная кома Гиперлактатемическая (молочнокислая) кома Гиперосмолярная кома – это резкое увеличение осмолярности крови на фоне высокой гликемии (выше ммоль/л) и гипернатриемии, выше 150 ммоль/л, а также хлоремии, повышенного уровня мочевины. При этом кетоацидоз отсутствует. Другие лабораторные показатели также изменены: высокий уровень гемоглобина и гематокритной величины крови, лейкоцитоз. Высокое содержание сахара в моче. РН крови, уровень бикарбоната – нормальные. Нет гиперкетонемии. Реакция на ацетон в моче отрицательная. Клинической особенностью гиперосмолярной комы являются быстро развивающиеся тяжелые симптомы дегидратации – сухость кожи, слизистых, снижение тургора глазных яблок. В отличие от кетоацидоза запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Расстройство сознания – от сонливости до глубокой комы. Могут быть патологические рефлексы и гипертермия. Поверхностное учащенное дыхание, тахикардия, снижение артериального давления. Олигоанурия. Развитие гиперосмолярной комы чаще провоцирует избыточный прием углеводов, интеркуррентные заболевания. Классический вариант течения гиперосмолярной комы у детей бывает редко. Гиперлактатемическая (молочнокислая) кома, как правило, развивается при усилении анаэробного гликолиза на фоне гипоксии и связанного с этим накоплением молочной кислоты. Биохимические сдвиги ведут к характерной клинической симптоматике: возбуждению, агрессивности, усилению двигательного беспокойства ребенка, одышке. Наблюдаются боли в области сердца и за грудиной, мышцах верхних и нижних конечностей. При лабораторном исследовании выявляется умеренная гипергликемия, резкий сдвиг кислотно-основного состояния в кислую сторону, гиперпируватемия. Диагностической особенностью комы этого вида является отсутствие кетоза: кетоновых тел в моче и выдыхаемом воздухе, что иногда затрудняет постановку диагноза ИЗСД у детей раннего возраста.

10 Принципы терапии диабетической комы – 1 1. Дети в коматозном состоянии нуждаются в следующих лабораторных исследованиях: определении уровня гликемии, кислотно-основного состояния крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитов в сыворотке крови (калия, натрия, кальция, фосфора, хлора), уровня мочевины крови и трансаминаз. Коагулограммы, клинических анализов крови, мочи, сахара и ацетона в моче, лактата, пирувата и ЭКГ. 2. Исследование гликемии, КОС, электролитов должно повторяться каждые 3-4 часа. 3. Неотложная терапия на ранних проявлениях комы и при кетоацидозе должна начинаться с промывания желудка 2% раствором бикарбоната натрия, при абдоминальном синдроме – физиологическим раствором, а также проведения очистительной клизмы. 4. Инфузию раствора бикарбоната натрия следует проводить только при резко выраженном сдвиге рН крови в кислую сторону (рН

11 Принципы терапии диабетической комы – 2 Инфузию жидкости рекомендуется проводить р-ром 1, используется в качестве стартового – у детей с кардиоваскулярным синдромом, и р-ром 2, используемым больше у пациентов с абдоминальным синдромом (В.В.Смирнов, 1998г.). Рекомендуется чередовать растворы 1 и 2 в соотношении 1:1. Гиперосмолярная кома предполагает начало инфузионной терапии с переливания 0,45% (гипотонического раствора натрия хлорида). Последующая инфузия жидкости продолжается растворами 1 и 2. Раствор 2 Раствор Рингера200.0 Раствор глюкозы40% Раствор KCl4-5% Инсулин3-6 ед. Гепарин ЕД Раствор панангина10.0 Раствор 1 Раствор глюкозы5-10% Раствор KCl4-5% Инсулин3-6 ед. Гепарин ЕД ККБ мг

12 Принципы терапии диабетической комы – 3 7. Уровень гликемии у коматозного больного необходимо поддерживать в пределах ммоль, не снижая его до ммоль/л и ниже для избежания гипогликемии. Снижение высокой концентрации глюкозы должно быть постепенным, не более чем в 2 раза за 8-12 часов. Так как быстрое уменьшение уровня гликемии может также привести к гипогликемии с ухудшением состояния пациента. 8. Поддержание уровня гликемии в пределах 15,5 ммоль/л достигается изменением соотношения глюкоза/инсулин во вводимом растворе: Гликемия, ммоль/лГлюкозаИнсулин, ед.Глюкоза/Инсулин % % % % % % % %

13 Принципы терапии диабетической комы – 4 9. Введение препаратов калия, панангина, раствора Рингера показано через 3 часа от начала инфузионной терапии. 10. Ребенку с комой показано обязательное назначение антибиотиков широкого диапазона действия, возможно двух, для подавления всех клинически значимых патогенов. 11. Гепаринотерапия проводится из расчета ЕД/кг массы тела в сутки. 12. Для профилактики отека головного мозга детям назначают 25% раствор сернокислой магнезии – 0,2 мл/кг массы тела в сутки. 13. При сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды, допамин, добутрекс, глюкокортикоиды. 14. Диетотерапия ребенка в коматозном состоянии. Питание больному в коматозном состоянии назначается только при улучшении состояния, в начале в виде питья минеральной воды, чая, компота. В период кетоза полностью исключается сливочное масло. Улучшение клинической симптоматики подразумевает расширение рациона. Подсчет дозы инсулина в соответствии с количеством съеденной пищи, измеренной в хлебных единицах.

14 Гипогликемическая кома Гипогликемическая кома обусловлена снижением уровня глюкозы в крови, сопровождающейся быстрой потерей сознания вследствие передозировки инсулина, пропуска очередного приема пищи, тяжелой физической нагрузки. Начальными симптомами гипогликемии является чувство голода, слабость, холодный пот, головная боль, двигательное беспокойство, иногда сонливость. У новорожденных и грудных детей гипогликемия проявляется беспокойством, немотивированным плачем, агрессией в поведении. На фоне отсутствия сознания при гипогликемической коме отмечается профузный пот, влажные слизистые, судороги, тризм жевательных мышц, симптомы Бабинского. Гипогликемическая кома требует дифференцировки ее с другими видами диабетической комы, эпилепсией. При начальных симптомах гипогликемии необходимо дать ребенку сладкое питье (чай, сок, сахарный сироп), легкоусвояемыми углеводами пищу (варенье, мед, конфеты, кашу, белый хлеб). При развитии гипогликемической комы вводится 20, 40, 60 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно до возвращения сознания. Затем инфузия жидкости осуществляется раствором 1, куда инсулин не добавляется и раствором 2 под контролем уровня сахара крови. Наряду с введением глюкозы в ряде случаев вводится глюкагон, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу. Глюкагон вводится в дозе 0,5-1,0 мл внутримышечно или подкожно.

15 Коматозные состояния при черепно-мозговой травме - 1 Тяжелая черепно-мозговая травма в 10-20% случаев сопровождается развитием коматозного состояния. Наиболее частой причиной тяжелых повреждений черепа и головного мозга являются транспортные травмы, а также падение с высоты, удары твердыми предметами по голове. Нередко грубое нарушение сознания наступает после «светлого» промежутка, во время которого может быть оглушение, сонливость или психомоторное возбуждение. «Светлый» промежуток – как свидетельство прогрессирующего сдавления головного мозга внутричерепной гематомой или связан с нарастающим отеком головного мозга. При тяжелых ушибах стволово-базальных отделов коматозное состояние может длиться до нескольких недель. В коматозном состоянии у больных преобладают общемозговые симптомы. Рвота – обязательный симптом тяжелой травмы. Она возникает сразу или спустя 1-2 часа после травмы. Определяется миаз или мидриаз, что при отсутствии фотореакции служит неблагоприятным прогностическим признаком. У больных обнаруживается птоз, косоглазие, плавающие движения и неравномерное стояние глазных яблок. Корнеальные рефлексы отсутствуют, спонтанный горизонтальный нистагм. Двустороннее повышение тонуса мышц конечностей. Парезы и параличи могут иметь характер тетра- и моногемипарезов. Появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, орального автоматизма, Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.

16 Коматозные состояния при черепно-мозговой травме - 2 Патологические формы дыхания типа Чейн-Стокса, Биота, терминальное с отдельными вдохами и последующим апноэ. Возможно тахипноэ. При западении языка, нижней челюсти, аспирации крови, содержимого желудка – дыхание частое, шумное, храпящее, с участием вспомогательной мускулатуры. Артериальное давление меняется либо в сторону гипотензии или артериальной гипертензии. Меняется ритм сердечных сокращений. Наиболее часто – тахикардия, но возможна и брадикардия. Гипертермия – в первые часы, иногда через 1-2 суток после травмы. Важнейшим моментом, определяющим течение болезни при тяжелой черепно- мозговой травме, является синдром компрессии головного мозга, наличие которого требует немедленного оперативного вмешательства. Синдром компрессии проявляется углублением коматозного состояния, нарастанием менингеальных симптомов, появлением судорожных припадков, моно- и гемипарезов. Наиболее частой причиной синдрома сдавления являются эпи- и субдуральные гематомы. При внутрижелудочковых гематомах имеют место гарметонические кризы, вегетативные нарушения. Развивается компрессия головного мозга с дислокацией его и сдавлением стволовых отделов. Быстро наступает расстройство витальных функций. Для перелома основания черепа характерным являются кровоизлияния вокруг глаз (очки). Отмечаются также кровотечения и ликворея из носа, наружного слухового прохода, носоглотки и поражения черепно-мозговых нервов.

17 Специальные методы исследования Люмбальная пункция производится больным в неглубоком коматозном состоянии. В глубокой коме и при подозрении на внутричерепную гематому люмбальная пункция противопоказана. В коматозном состоянии при черепно-мозговой травме может быть либо повышение ликворного давления, либо его снижение. Состав ликвора у больных без субарахнаидального кровоизлияния бывает нормальным в первые дни после травмы, но в дальнейшем отмечается некоторый цитоз и повышение содержания белка. При субарахнаидальном кровоизлиянии обнаруживается примесь крови. ЭХО-ЭГ – является ценным исследованием, помогающим установить или с долей вероятности отвергнуть наличие внутричерепного кровоизлияния. У детей в глубоком коматозном состоянии может отмечаться исчезновение или резкое ослабление пульсации эхосигналов. На ЭЭГ в коматозном состоянии при черепно-мозговой травме отмечают нарушение регулярного -ритма и межполушарную асимметрию при ушибах или гематомах. Ангиография является важным диагностическим методом для определения внутричерепных и внутримозговых гематом. Весьма информативным для диагностики черепно-мозговой травмы у детей являются радиоизотопные, ультразвуковые методы исследования, проведение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса мозга.

18 Интенсивная терапия при коматозных состояниях, связанных с черепно- мозговой травмой Лечение детей с черепно-мозговой травмой должно начинаться с коррекции нарушенных жизненно- важных функций. Это, прежде всего, восстановление дыхания и поддержание гемодинамики. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят оксигенотерапию, при необходимости – искусственную вентиляцию легких. В коррекции гемодинамических расстройств в первую очередь осуществляют восполнение объема циркулирующей крови: переливают кровь, кровезаменители (реополиглюкин, альбумин), на фоне введения кардиотонических препаратов – допамин, добутрекс. Хирургическое вмешательство проводится одновременно с коррекцией жизненно-важных функций. Обязательным компонентом интенсивного лечения является дегидратация. С этой целью используют введение лазикса в дозе 4-5 мг/кг массы тела в сутки и/или маннитола внутривенно капельно в дозе 1 г/кг массы тела. Внутрь применяется глицерин – 1г/кг массы тела. При тяжелом отеке головного мозга назначают дексаметазон мг/кг массы тела в сутки. Вводятся литические смеси, содержащие антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты: супрастин, глюкозо-новокаиновую смесь (0.25% раствор новокаина вместе с равным количеством 5% глюкозы). Для купирования гипертермии применяют 25-50% раствор анальгина, физические методы охлаждения (холод на магистральные сосуды, вентиляторы, холодные обертывания). Для улучшения церебральной гемодинамики включают эуфиллин, но-шпа, трентал (пентоксифиллин), курантил (дипиридамол). Применяются гемостатические препараты – викасол, кальция хлорид, дицинон, ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Судорожный синдром купируется введением ГОМК, седуксена. Восстановление функций головного мозга – назначением ноотропила (пирацетама). В течение первых 2-х суток проводят только парентеральное питание. При восстановлении глотания – зондовое энтеральное питание примерно с 3-х суток. Широко используются витамины всех групп.

19 Уремическая кома Уремическая кома – финальная стадия тяжелого поражения почек при острой почечной недостаточности (ОПН) и при необратимых изменениях при хронической почечной недостаточности. ОПН возникает при шоке, массивной кровопотере (преренальная форма), отравлении нефротоксическими ядами – уксусной кислотой, грибами, медикаментами, токсинами эндогенного происхождения (ренальная форма), при механическом нарушении проходимости мочевыводящих путей – опухоли, камни в почечных лоханках и мочеточниках (постренальная форма). При уремической коме происходит нарушение мочеобразовательной и мочевыводительной функций, и ее развитие зависит от накопления в крови продуктов азотистого обмена и связанной с этим нарастающей интоксикацией. При острой почечной недостаточности возникновение гиперазотемии обусловлено не только нарушением выделительной функции почек, но и усиленным катаболизмом белков в организме. Одновременно с этим отмечается повышение в крови уровня калия и магния, снижение натрия и кальция. Гиперволемия и осмотически активное воздействие мочевины ведут к развитию внеклеточной гипергидратации и клеточной дегидратации. В почках нарушается экскреция ионов водорода и органических кислот, вследствие чего возникает метаболический ацидоз. Тяжелые нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия ведут к развитию сердечной и дыхательной недостаточности, отеку легких и мозга. При хронической почечной недостаточности коматозные состояния развиваются в терминальной стадии, когда развивается олигоанурия, выраженная гиперазотемия, метаболический ацидоз, декомпенсация сердечной деятельности, отек и набухание мозга.

20 Клиника Уремическая кома развивается постепенно. Отмечается прекоматозный период. Ребенок становится вялым, у него появляются головные боли, кожный зуд, жажда, тошнота, рвота. Геморрагический синдром: носовые кровотечения, рвотные массы типа «кофейной гущи» с запахом мочевины, жидкий стул с примесью крови, геморрагическая сыпь на коже. Кожные покровы сухие, бледно-серые, стоматит. Выдыхаемый воздух пахнет мочой. Быстро прогрессирует анемия, развивается олигурия, а затем анурия. Нарастает угнетение сознания, приступы психомоторного возбуждения, судороги, слуховые и зрительные галлюционации. Постепенно сознание полностью утрачивается. На этом фоне могут быть судороги, патологическое дыхание. Усиливается запах мочевины в выдыхаемом воздухе. На коже – отложение кристаллов мочевины в виде пудры. Геморрагический синдром усиливается. Аускультативно нередко определяется шум трения плевры и (или) перикарда. Артериальное давление повышено. Миоз, отек соска зрительного нерва. При лабораторных исследованиях крови определяются анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, высокий уровень мочевины, креатинина, аммиака, фосфатов, сульфатов, калия, магния. Уменьшение содержания натрия и кальция, метаболический ацидоз. Моча низкой плотности, альбуминурия, гематурия, цилиндрурия.

21 Лечение Лечение уремической комы складывается из дезинтоксикационной терапии, борьбы с гипергидратацией, коррекции электролитных нарушений, патологических сдвигов кислотно-основного состояния, симптоматического лечения. С целью детоксикации внутривенно капельно вводят низкомолекулярные кровезаменители, 10-20% раствор глюкозы, промывают желудок теплым (36-37 С) 2% раствором натрия гидрокарбоната, очищают кишечник с помощью сифонных клизм и солевых слабительных. Гемодиализ может быть применен при: концентрации калия в плазме выше 7 ммоль/л, уровня мочевины в плазме > 30 ммоль/л и креатинина выше 800 мкмоль/л, осмоляльности крови выше 500 мосм/л, гипонатриемии ниже 130 ммоль/л, рН крови ниже 7.2, симптомах гипергидратации. Могут быть применены и другие методы очищения организма: перитонеальный диализ, дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией, ионообменные смолы, внутрикишечный диализ, гемоперфузия через активированные угли. При низком диурезе, гемоглобинурии назначают 10% раствор маннитола в дозе г/кг массы, фуросемид – 2-4 мг/кг массы, эуфиллин – 3-5 мг/кг массы. При анемии повторно переливают эритроцитарную массу. Гиперкалиемия коррегируется внутривенной инфузией 20-40% раствора глюкозы (1.5 – 2 г/кг массы) с инсулином (1 ед на 3-4 г глюкозы), 10% раствора кальция глюконата (0.5 мл/кг массы), 4% раствора натрия гидрокарбоната (доза определяется показателями КОС, при невозможности их определения – 3-5 мл/кг/массы). При гипокальциемии и гипермагниемии показано внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида. При сердечной недостаточности применяют инотропные препараты, оксигенотерапию, витамины. Для коррекции метаболического ацидоза применяют 4-8% растворы натрия гидрокарбоната под контролем КОС. Потерю ионов натрия и хлора компенсируют введением 10% раствора натрия хлорида, под контролем уровня натрия в крови и моче. При уремических судорогах эффективно внутривенное введение 0.5% раствора диазепама (седуксена), барбитуратов и натрия оксибутирата. С осторожностью проводят антибактериальное лечение, с учетом нефротоксичности антибиотиков, в половинной дозе. 30 ммоль/л и креатинина выше 800 мкмоль/л, осмоляльности крови выше 500 мосм/л, гипонатриемии ниже 130 ммоль/л, рН крови ниже 7.2, симптомах гипергидратации. Могут быть применены и другие методы очищения организма: перитонеальный диализ, дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией, ионообменные смолы, внутрикишечный диализ, гемоперфузия через активированные угли. При низком диурезе, гемоглобинурии назначают 10% раствор маннитола в дозе 0.5-1 г/кг массы, фуросемид – 2-4 мг/кг массы, эуфиллин – 3-5 мг/кг массы. При анемии повторно переливают эритроцитарную массу. Гиперкалиемия коррегируется внутривенной инфузией 20-40% раствора глюкозы (1.5 – 2 г/кг массы) с инсулином (1 ед на 3-4 г глюкозы), 10% раствора кальция глюконата (0.5 мл/кг массы), 4% раствора натрия гидрокарбоната (доза определяется показателями КОС, при невозможности их определения – 3-5 мл/кг/массы). При гипокальциемии и гипермагниемии показано внутривенное введение 10% раствора кальция глюконата или кальция хлорида. При сердечной недостаточности применяют инотропные препараты, оксигенотерапию, витамины. Для коррекции метаболического ацидоза применяют 4-8% растворы натрия гидрокарбоната под контролем КОС. Потерю ионов натрия и хлора компенсируют введением 10% раствора натрия хлорида, под контролем уровня натрия в крови и моче. При уремических судорогах эффективно внутривенное введение 0.5% раствора диазепама (седуксена), барбитуратов и натрия оксибутирата. С осторожностью проводят антибактериальное лечение, с учетом нефротоксичности антибиотиков, в половинной дозе.">

23 Патогенез Патогенез печеночной комы рассматривается как воздействие на мозг церебротоксических веществ, накапливающихся в организме при тяжелой патологии печени. Различают несколько типов печеночной комы: 1. Печеночно-клеточная – эндогенная, возникающая на фоне резкого угнетения обезвреживающей функции печени и повышенного образования эндогенных токсических продуктов в результате массивного некроза печеночной паренхимы. 2. Шунтовая – экзогенная, связанная с токсическим воздействием веществ, попавших из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные анастомозы, минуя печень. Как правило, в развитии обоих типов комы принимают участие как экзогенные, так и эндогенные факторы. Конкретные механизмы развития печеночной энцефалопатии и коматозного состояния до настоящего времени окончательно не установлены. Считается, что ведущую роль в поражении головного мозга играют аммиак и фенолы. Последние, главным образом, образуются в кишечнике и поступают для инактивации в воротную вену. При нарушении функции печени аммиак и фенолы поступают в кровь. Наряду с аммониемией, явления энцефалопатии вызываются избыточным накоплением токсических метаболитов типа меркаптана. Отек мозга с сопутствующими явлениями почечной, легочной недостаточности, гиповолемии является непосредственной причиной смерти при печеночной коме.

24 Клиника Развитие коматозного состояния может быть молниеносным, острым и подострым (постепенным). При молниеносном развитии комы уже в начале заболевания есть признаки поражения ЦНС, желтушный, геморрагический и гипертермический синдромы. Острое развитие характеризуется развитием коматозного состояния на 4-6 день желтушного периода. При медленном развитии печеночная кома, как правило, развивается на 3-4 неделе заболевания. В период комы сознание полностью отсутствует. У детей наблюдаются ригидность мышц затылка и конечностей, клонус стоп, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона и др.) Могут наблюдаться генерализованные клонические судороги. Патологическое дыхание типа Куссмауля или Чейн-Стокса. «Печеночный» запах изо рта, обусловленный повышенным накоплением в организме метилмеркаптана. Глухие тоны сердца, артериальное давление снижается. Быстро уменьшается в размерах печень. Полная адинамия, арефлексия. Зрачки широкие. Исчезает реакция зрачков на свет с последующим угнетением корнеальных рефлексов и остановкой дыхания. При исследовании крови наблюдается гипохромная анемия; лейкоцитоз или лейкопения; нейтрофилёз со сдвигом влево; повышение прямого и непрямого билирубина; уменьшение протромбина и других факторов свертывающей системы крови; снижение уровня альбумина, холестерина, сахара, калия; увеличение концентрации ароматических и серосодержащих аминокислот, аммиака. Активность трансаминаз в начале заболевания повышается, а в период комы – падает (билирубин- ферментная диссоциация). Наблюдается как декомпенсированный метаболический ацидоз, так и метаболический алкалоз, связанный с выраженной гипокалиемией.

25 Интенсивная терапия – 1 Интенсивная терапия при лечении печеночной комы должна быть начата с дезинтоксикационной терапии, направленной на этиологические факторы, восстановление функции печеночных клеток, назначения антибиотиков. Для восстановления энергетических процессов проводят инфузию глюкозы в суточной дозе – 4-6 г/кг в виде 10-20% раствора. Для выведения токсических веществ внутривенно вводят большое количество (1-2 литра в сутки) жидкостей, как-то растворы Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы в сочетании с 1% раствором глутаминовой кислоты (1мл/год жизни в сутки) для связывания и обезвреживания аммиака. Общий объем вливаемой жидкости составляет в среднем мл/кг массы в сутки. Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, часто в комбинации с мочегонными препаратами, эуфиллином. Для снижения интоксикации в связи с гипераммониемией используют гепастерил А (аргирин- яблочная кислота). Внутривенно капельно вводят мл со скоростью 1.7 мл/кг в час. Гепастерил А противопоказан при явлениях почечной недостаточности. Нормализации аминокислотного обмена добиваются введением препаратов, не содержащих азотных компонентов – гепарил В. Для коррекции гипопротеинемии и связанной с ней гипоальбуминемии вводят растворы альбумина, свежезамороженной плазмы. Уменьшения образования аммиака и фенолов в кишечнике можно добиться удалением белковых продуктов из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы, применение слабительных), а также подавлением кишечной микрофлоры, образующей названные токсические продукты, назначением антибиотиков внутрь. Одновременно с этим для предупреждения септического процесса назначают 1 или 2 антибиотика, максимально подавляющие клинически значимые патогены.

26 Интенсивная терапия – 2 Коррекция электролитного обмена и кислотно-основного состояния должна проводиться под контролем соответствующих биохимических показателей, так как при печеночной коме могут определяться гипо-, нормо- и гиперкалиемия, ацидоз и алкалоз. В комплексе лечебных мероприятий рекомендуется включать анаболические гормоны, эссенциале, кокарбоксилазу, унитиол, витамины: А, С, К, Е, группы В и препараты, приготовленные из экстрактов свежей печени – сирепар, гепалон. Для стабилизации клеточных мембран гепатоцитов назначают глюкокортикоиды – гидрокортизон (10-15 мг/кг в сутки) и преднизолон (2-4 мг/кг в сутки). Симптоматическая терапия включает в себя назначение по показаниям седативных, противосудорожных, сердечных, сосудистых и других средств. При наличии признаков ДВС- синдрома применяется гепарин из расчета ЕД/кг массы тела под контролем коагулограммы. Улучшение кровообращения в микроциркуляции в печени и других тканях достигается введением трентала, эуфиллина. Для торможения выраженных при печеночной коме протеолитических процессов рекомендуется назначать ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал, гордокс. При отсутствии эффекта консервативной терапии используют методы активной детоксикации – гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмаферез, гемодиализ. Возможно использование перитонеального или внутрикишечного диализа. Внедряются методы детоксикации с помощью ксенопечени, искусственной печени, трансплантации печени.

Cлайд 1

Cлайд 2

* Определение комы Кома – глубокий сон(греч.) … - состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся глубокой потерей сознания и нарушением функций всех анализаторов – двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов. (Боголепов Н.К. 1962г.)

Cлайд 3

* Определение комы … - недостаточность мозга, выражающаяся расстройством саморегулирующихся механизмов деятельности мозга. (Kugelmass L.N. 1962 г.) … - ареактивное состояние, при котором пробуждение субъекта невозможно. (Plum F. and Posner L.B. 1966 г.)

Cлайд 4

* Стадии нарушения сознания. Ясное сознание. Легкое оглушение – способность к восприятию речи при повышенной сонливости (при отсутствии афазии). Глубокое оглушение – восприятие несложной речи при выраженной сонливости. Сопор – выполнение только простых команд и открывание глаз на значительное раздражение. Умеренная кома – отсутствие открывания глаз и выполнения команд, реакции на боль - дифференцированные. Глубокая кома - отсутствие открывания глаз и выполнения команд, реакции на боль - недифференцированные или позотонические. Атоническая кома – атония, арефлексия, нормо- или гипотермия (возможно сохранение спинальных автоматизмов).

Cлайд 5

* - Энергия, получаемая мозгом на 95% -98% обеспечивается окислением глюкозы (без участия инсулина) в циклах Эмбдена- Мейергофа и Кребса - Масса мозга около 2% массы тела - Объемный кровоток составляет 20% сердечного выброса

Cлайд 6

Патофизиологические механизмы комы Всякая депрессия ЦНС (и тем более кома) имеет биохимическую или анатомическую основу (или обе одновременно)

Cлайд 7

* Причины комы Крупноочаговые поражения мозга: гематома, абсцесс мозга, опухоль мозга, эпилепсия. Диффузные деструктивные поражения ткани мозга: контузия, энцефалит, менингит, субарахноидальное кровоизлияние. Токсическое поражение мозга: отравление алкоголем и его суррогатами, этиленгликолем, углеводородами и др. ядами, отравление грибами, отравление наркотиками, седативными препаратами, барбитуратами и др. Несостоятельность мозгового кровообращения: синдром малого выброса, приступы Эдамса-Стокса, последствия асистолии, энцефалопатия, гипертензия, ишемический инсульт. Метаболические причины: расстройства водного- электролитного баланса, гиперосмоляльный синдром, гипер- или гипонатриемия, расстройства кислотно-основного состояния, расстройства баланса кальция, гипоксия, гипер- или гипо-капния, печеночная недостаточность, уремия. Эндокринные причины: гипер- или гипогликемия, гипер- или гипотиреоидизм. Расстройства температурного гомеостаза: тепловой удар, гипотермия

Cлайд 8

* Большинство механизмов комы связано с ишемической или травматической деструкцией нейронов, дефицитом кислорода в тканях мозга и расстройством усвоения глюкозы.

Cлайд 9

* Классификации коматозных состояний Шкалы стадий развития комы (стадии, фазы, уровни) Скоринговые (балльные) системы

Cлайд 10

* Скоринговые системы основаны на оценке 3-4 (иногда более) поведенческих признаков, например: - общей ориентации больного в обстановке, времени; - реакции на речевые обращения (вербальные реакции); - двигательной активности; - реакции на болевые раздражения; - реакции черепных нервов; - наличия судорог; - характера дыхания;

Cлайд 11

* Шкала комы Глазго (Teasdale G. and Jennett B.,1974) Функциональные исследования Оценка в баллах Открывание глаз спонтанное 4 на речевую команду 3 на боль 2 ответ отсутствует 1 Моторный ответ на речевую команду 6 на болевое раздражение с локализацией боли 5 отдергивание конечности со сгибанием 4 аномальное сгибание конечностей 3 разгибание по типу децеребральной ригидности 2 отсутствует ответ 1 Речевые реакции ориентированность и разговор 5 дезориентированность и разговор 4 бессвязные слова 3 непонятные звуки 2 отсутствует ответ 1 Пределы колебаний: 3 – 15 баллов

Cлайд 12

* Открывание глаз спонтанное 4 на речевую команду 3 на боль 2 ответ отсутствует 1

Cлайд 13

* Моторный ответ - на речевую команду 6 - на болевое раздражение с локализацией боли 5 - отдергивание конечности со сгибанием 4 - аномальное сгибание конечностей 3 разгибание по типу децеребральной ригидности 2 - отсутствует ответ 1

Cлайд 14

* Речевые реакции - ориентированность и разговор 5 - дезориентированность и разговор 4 - бессвязные слова 3 - непонятные звуки 2 - отсутствует ответ 1

Cлайд 15

Отсутствуют (оба зрачка фиксированы, холодовая проба отрицательна) Присутствуют (по крайней мере на одной стороне) Отсутствие ответа, апное, коллапс, полиурия, гипотер- мия 7 Запредель- ная кома Смерть мозга Шкала оценки коматозных состояний (Bozza- Marubini M., 1983) Стимулы и ответы Голосовые Болевые Наиболее выраженные ответы на неповреждённой стороне Речевой ответ на обраще- ние 1 Лёгкая сон- ливость Выполне- ние команд 2 Глубокая сонли- вость Ограни- ченный 3 Лёгкая кома Отдёрги- вание или ненор- мальное сгибание 4 Средняя кома Ненор- мальное разгиба- ние 5 Глубокая кома Оценка стволовых рефлексов по реакции зрачков Ненор- мальное сгибание или разги- бание или отсут-ствие ответа 6 Coma carus

Cлайд 16

* Порядок обследования больного в коматозном состоянии Исследования функционального состояния дыхательной и циркуляторной систем для оценки жизнеспособности организма Общее клиническое обследование для оценки экстракраниальной патологии (дополненное лабораторными данными). Элементарное неврологическое обследование для оценки функционального состояния ЦНС и глубины комы.

Cлайд 17

* Повторное обследование больного с использованием шкалы Глазго и Глазго- Питтсбург осуществляется не чаще, чем через два часа.

Cлайд 18

* Цефалические рефлексы, характеризующие кому (в порядке убывания диагностической ценности) Зрачковый Роговичный Окулоцефалический («глаза куклы») Вестибулярный Аудиоокулярный (мигательный) Хоботковый Кашлевой Глоточный Глотательный

Cлайд 19

* Состояние спинальных рефлексов (сухожильных, кожных, мышечных) при коме не информативно.

Cлайд 20

* Различия в зрачковых реакциях (расширение или сужение зрачка на одной стороне) и латерализация других неврологических симптомов больше свидетельствует о травматической природе комы.

Cлайд 21

* Критерии оценки дыхания при коме Частота Глубина Ритм Синхронность Критерии оценки кровообращения при коме Число сердечных сокращений Ритм Артериальное давление

Cлайд 22

* Ориентировочная оценка ключевых симптомов состояния при коме Вероятность инфекционного процесса (сепсис, менингит, пневмония), теплового удара, поражение гипоталомических структур при других формах патологии. Гипертермия

Cлайд 23

* Ориентировочная оценка ключевых симптомов состояния при коме Вероятность периферического коллапса, алкогольной интоксикации, отравления барбитуратоми, передозировки фенотиозиновых препаратов, общего переохлаждения. Гипотермия

Cлайд 24

* Ориентировочная оценка ключевых симптомов состояния при коме Вероятность объемного процесса в мозге или внутричерепной гипертензии другого происхождения. Гипертония

Cлайд 25

* Ориентировочная оценка ключевых симптомов состояния при коме Вероятность цирроза печени и комы печеночной природы. Отеки и выраженный сосудистый рисунок на коже живота и груди

Cлайд 26

* Ориентировочная оценка ключевых симптомов состояния при коме Вероятность кровоизлияния в мозг, опухоли его, диабетической комы, ацидоза, уремии, отравления этиленгликолем и метиловым спиртом. Периферическое дыхание типа Чейн- Стокса и Куссмауля

Cлайд 27

* Ориентировочная оценка ключевых симптомов состояния при коме Вероятность отравления наркотиками опийной группы или барбитуратами. Суженые зрачки при достаточной реакции на свет.

Cлайд 28

* Внутричерепная гипертензия Внутричерепная гипертензия при коме – это всегда отек мозга: Цитотоксический (набухание) Вазогенный

Cлайд 29

* Терапия отека мозга: Поддержание адекватного РаО2(не ниже 60 мм. рт. ст.). Поддержание адекватного мозгового кровотока (АД ср более 50 мм рт ст) Поддержание нормальной осмоляльности плазмы (285-295 мосмоль/л). Стероидная терапия. Терапия диуретиками. Декомпрессия цереброспинального жидкостного пространства. Снижение потребления воды. Гипервентиляция. ГБО. Терапия барбитуратами.

Cлайд 30

* Электроэнцефалография - не специфический метод диагностики, не имеет признаков патогномоничности. малоинформативна в оценке комы и особенно для прогноза его исхода. Методы лучевой диагностики (Компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, позитронно- эмиссионная томография, УЗИ- объёмная) Методы выбора для дифф. диагностики этиологии поражений мозга

Cлайд 31

* Клинические варианты комы Кома при черепно-мозговой травме Постгипоксическая (постишемическая) Кома при очаговом поражении мозга(инсульте) Отравление наркотиками, барбитуратами, психотропными и седативными средствами Отравление алкоголем и его суррогатами Кетоацидотическая Некетотическая (гипергликемическая, гиперосмолярная) Гипогликемическое состояние Печеночная Уремическая

Cлайд 32

* Общие принципы терапии комы Обеспечение проходимости дыхательных путей Мониторирование и поддержание оптимального уровня системного кровообращения и оксигенации крови. Поддержание водно-электролитного и белкового балансов организма, периодический контроль уровня электролитов, осмоляльности плазмы, биохимических показателей.

Cлайд 33

* Общие принципы терапии комы Поддержание оптимального термического баланса. Седативная терапия при двигательном возбуждении (лечение бензодиазепинами), при судорожном синдроме используются барбитураты. Принудительная вентиляция лёгких. Адекватная терапия отека мозга

Cлайд 34

* Особенности диагностики и лечения комы при черепно- мозговой травме. Нельзя задерживать начало интенсивного лечения ради уточняющего или даже диагностического неврологического обследования; Обязательная консультация нейрохирурга Обязательная пункция спинно-мозгового канала; Выявление неврологической асимметрии при обследовании свидетельствует в пользу гематомы;

Cлайд 35

* Особенности диагностики и лечения комы при черепно- мозговой травме. Следует помнить, что при гипотонии результаты неврологического обсле-дования могут быть ошибочны; Ацидоз у больных с «травматической» комой всегда лактатный и может требовать коррекции бикарбонатом; Лечение отека мозга осуществляется только при отсутствии признаков внутричерепной гематомы.

Cлайд 36

* Диабетические комы Кетоацидотическая кома. Гиперосмолярная кома. Лактатацидотическая кома. Гипогликемическая кома.

Cлайд 37

* Причины декомпенсации Недостаточное введение инсулина Смена препарата инсулина без определения чувствительности к новому препарату. Нарушение техники введения. Необоснованное прекращение инсулинотерапии. Увеличение потребности в инсулине.

Cлайд 38

* Декомпенсация диабета Манифестация диабетической комы: Желудочно-кишечная форма Кардиоваскулярная форма Энцефалопатическая форма Почечная форма

Cлайд 39

* Патогенез кетоацидотической комы Токсическим действием избытка кетоновых тел >3-5 ммоль/л Гиперосмолярностью Дегидротацией Гипоксией Ацидозом

Нажав на кнопку "Скачать архив", вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.

Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку "Скачать архив"

Подобные документы

Кома - глубокое расстройство функции ЦНС, ее виды, этиология и патогенез. Причины развития коматозных состояний у детей. Формы гипергликемической и печеночной комы. Симптомы заболеваний, диагностика и лечение. Принципы оказания неотложной помощи.

контрольная работа , добавлен 05.06.2012


Панкреатическая кома, расстройство сознания, обусловленное глубоким нарушением функции поджелудочной железы. Факторы развития печеночной комы. Хроническая почечная недостаточность. Хлоргидропеническая кома - тяжелые нарушения водно-электролитного баланса.

реферат , добавлен 10.08.2009


Понятие, этиология и патофизиологические аспекты развития комы. Обследование больного в коматозном состоянии. Причины и принципы терапии комы при сахарном диабете, черепно-мозговой травме, острой или хронической почечной и печеночной недостаточности.

презентация , добавлен 12.12.2013


Причины и факторы гипогликемии - снижения уровня глюкозы в крови. Признаки гипогликемической комы, стадии протекания клинической картины. Меры первой помощи и интенсивная терапия на стадии прекомы. Лекарственные средства для выведения больного из комы.

презентация , добавлен 18.10.2015


Детоксическая функция печени. Пигментный, белковый, углеводный обмен. Параклинический синдром холестаза. Стадии печеночной комы. Синдром недостаточности гепатоцитов. Вирусные и токсические гепатиты. Обтурационная (механическая, подпеченочная) желтуха.

лекция , добавлен 06.02.2014


Симптомокомплекс, развивающийся при изменениях паренхимы печени и нарушением ее функций. Этиология, патогенез, классификация и клинические проявления острой печеночной недостаточности; печеночная энцефалопатия. Диагностика, лечение, профилактика ОПН.

презентация , добавлен 18.05.2015


Кома как один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Этиология и классификация комы. Неотложная помощь при уремической, гипогликемической и печеночной комах.